Strategisch kauwen

Oraal comfort vereist niet per definitie een volledig gebit, vindt prof.dr. Rien van Waas. Een verkorte tandboog is voldoende, zolang de kiezen maar gepaard zijn.

'In de jaren zestig en zeventig was de algemene gebitstoestand van de Nederlandse bevolking een ramp. Van de duizend recruten voor militaire dienst hadden er slechts drie een gaaf gebit. 'Trekinstituten', instellingen waar op twijfelachtige wijze het gehele gebit in een keer werd verwijderd, schoten als paddestoelen uit de grond. De helft van de Nederlandse bevolking was vóór zijn veertigste zijn eigen gebit kwijt; op 65-jarige leeftijd was dat 75 procent.''

Zo beschreef dr. Rien van Waas vorige maand in een rede bij de aanvaarding van zijn ambt als hoogleraar in de Orale Functieleer de toestand zoals die was toen hij tandheelkunde ging studeren.

Terwijl de kwaliteit van de tanden en kiezen door de toegenomen welvaart dramatisch verslechterde, groeide de tandheelkundige behandeling naar het hoogste niveau van technisch kunnen. Van Waas: “De tandheelkunde van die tijd kende geen compromissen. Defecten in de tandboog werden bij voorkeur helemaal aangevuld. Je krijgt 32 tanden en kiezen en daar diende de tandarts zich op te richten. Bij jonge mensen was het natuurlijk terecht zo'n volledig gebit na te streven, maar bij ouderen met een groot aantal ontbrekende of aangetaste gebitselementen betekende dat een uitgebreide tandheelkundige behandeling, met veel overlast en hoge kosten. Plaatjes, frameprotheses, bruggen en kronen moesten het moment van tandeloosheid zo lang mogelijk uitstellen.”

De goedkoopste oplossing om ontbrekende gebitselementen aan te vullen, een kunstharsplaatje met een tandje of kiesje eraan, werd veelvuldig toegepast. Maar plaatjes zijn slecht voor het gebit. Van Waas: “Het leidt tot vorming van tandplaque en dus tot meer tandbederf. Daardoor raakte men van de regen in de drup. Men dacht in termen van een volledig gebit, maar uiteindelijk moest er nog veel meer worden getrokken.”

De gedachte om alle tanden en kiezen te behouden of aan te vullen werd nog versterkt door de toenmalige inzichten op het gebied van occlusie, het goed op elkaar passen van het boven- en ondergebit. Een gebrekkige occlusie door het ontbreken van een of meer kiezen zou resulteren in kaakgewrichtsklachten, zoals bewegingsbeperking en kaakpijn.

Van Waas: “Men spreekt wel van tandhéélkunde, maar echt helen kunnen tandartsen niet. Ze restaureren, maar iedere restauratie betekent tegelijk een ingreep in het gebit en die is niet altijd succesvol. Bovendien moeten kronen, vullingen en prothesen na tien of vijftien jaar worden overgemaakt. Dat betekent dat je, als je eenmaal begint, in een soort restauratieve cyclus terechtkomt die doorgaat totdat het gebitselement of het gebit niet meer te behouden is. Het inzicht rijpte dat je je iedere keer als er zich een tandheelkundig probleem voordoet, moet afvragen: 'Moet ik eigenlijk wel behandelen of kan het ook zonder behandeling of op eenvoudiger wijze?' Als een tand of kies moeilijk te behouden is, moet ik dat dan koste wat kost toch proberen?”

Prof.dr. Arnd Käyser, tot 1993 hoogleraar Orale Functieleer in Nijmegen, was de eerste die eind jaren zeventig expliciet op deze 'alles of niets'-problematiek inging. Hij initieerde onderzoek waaruit bleek dat het voor een goede gebitsfunctie niet essentieel is dat alle tanden en kiezen nog aanwezig zijn. De gedachte dat ontbrekende kiezen zouden resulteren in kaakklachten, was niet langer houdbaar. Verder bleken veel mensen ondanks een aantal ontbrekende kiezen hun (merendeels gekookte) voedsel nog heel redelijk te kunnen kauwen.

Käyser onderzocht wat nu eigenlijk de primaire functies van het gebit zijn en kwam tot de conclusie dat kauwen daar natuurlijk wel bij hoort, maar dat bijten, spreken, expressie en esthetiek minstens zo belangrijk zijn, zo niet belangrijker. Voor de meeste mensen is de esthetiek - een mooi, regelmatig gebit - zelfs belangrijker dan al het andere. Het heeft lang geduurd voor de ideeën van Käyser internationaal enige erkenning vonden. Pas dit jaar is er een Engelstalig standaardwerk op het gebied van de prothetiek verschenen, waarin de ideeën van beperkt behandelen en beperkt aanvullen van het gebit voor het eerst uitgebreid aan de orde komen.

Op basis van zijn redenering dat niet alle kiezen essentieel zijn voor het kauwen, ontwikkelde Käyser het aanvankelijk in de tandheelkunde zeer controversiële concept van de 'verkorte tandboog': voor een goede en verantwoorde behandeling van het gebit is het niet per se nodig alle gebitselementen te behouden. Käyser stelde daarbij niet de kauwfunctie voorop, maar het 'oraal comfort' dat het gebit de patiënt biedt: vrij van pijn, esthetisch acceptabel en voldoende stabiel. Goed kunnen eten hoort daar natuurlijk bij, maar dat is iets anders dan maximaal kunnen kauwen - wat wordt nagestreeft door het hele gebit in stand te houden.

In werkelijkheid is meestal geen sprake van een echte verkorting van de tandboog: kiezen gaan niet keurig op een rijtje verloren - de achtersten eerst - maar eerder her en der. Van Waas kijkt daarom bij voorkeur naar het aantal 'occlusale eenheden': ieder stel boven- en onderkiezen (gepaarde kiezen) vormt een occlusale eenheid en draagt bij aan de stabiliteit van het gebit. Van Waas: “Bij een ernstig aangetast gebit is de behandeling niet primair gericht op het opknappen van alle gebitselementen, maar gaat de tandarts vanaf het begin uit van wat de 'strategische' elementen in het gebit zijn. Dat zijn kiezen die bijdragen aan het aantal occlusale eenheden die zorgen voor de stabiliteit, en die moeten koste wat het kost worden behouden. De realiteit is namelijk dat je, als je alles probeert te behouden, het risico loopt juist meer te verliezen.”

In veel tandartspraktijken koos men al jaren voor vormen van tandboogverkorting. Niet op weloverwogen, 'strategisch' maar vanuit armoede: de patiënt kon zich financieel niets anders veroorloven. Van Waas: “De boodschap moet zijn dat men doordacht te werk moet gaan. Het is natuurlijk waanzin om in de bovenkaak alle kiezen te trekken en in de onderkaak alles te behouden. De patiënt denkt dat hij nog de helft van zijn tanden en kiezen bezit, maar in werkelijkheid heeft hij slechts tien procent of minder van zijn gebitsfunctie.”

Na de jaren zestig is er in de tandheelkunde veel ten goede gekeerd. Dankzij de toepassing van fluoride, het gezondere voedingsgedrag en de toegenomen behandelingsmogelijkheden is de toestand van de gebitten verbeterd. Toch is het probleem van de tandeloosheid door de toenemende vergrijzing de wereld nog niet uit. Op dit moment zijn er 2,5 miljoen Nederlanders tandeloos en in 2020 zullen dat nog steeds 1,5 miljoen zijn. Daardoor is juist nu een strategische aanpak essentieel. Van Waas: “Vroeger hadden de mensen gewoon geen tanden meer. Nu heeft het merendeel van de ouderen op 60- tot 70-jarigen leeftijd een gemutileerde dentitie, dat wil zeggen een gebit waar op allerlei plaatsen gebitselementen ontbreken. Dat moet je rationeel aanpakken. Het is daarbij belangrijk in termen van optimaal, in plaats van maximaal, behoud van het gebit te denken, juist om te vermijden dat je met tandeloosheid eindigt. Er zijn bovendien, zoals gezegd, geen functionele redenen om het gebit maximaal aan te vullen.”

Is hier geen sprake van armoede-tandheelkunde? Van Waas: “Je zult mij nooit horen zeggen dat je bij een redelijk gebit niet naar maximaal behoud moet streven. Je moet alleen, als zich beperkingen voordoen, zorgen dat je een optimaal resultaat nastreeft. Is de prognose van een gebit waar alles aan gedaan is, waarin alle tanden en kiezen behouden zijn en waarin de tandarts om de haverklap aan het werk is geweest om gebitselementen te herstellen en te verbeteren, wel beter? Behandeling van een gebit volgens het concept van occlusale eenheden is eenvoudiger en op de lange termijn is het resultaat vaak gelijk, zo niet beter, omdat het voortdurende herbehandelen geen gebitselementen beschadigt. Bovendien hoef je mensen die niet aan maximale verzorging toekomen (te duur, geen zin of bang voor herhaald tandartsbezoek) minder lang onder behandeling te houden.”