Het tandenpoetsen is een kleine overwinning op de vergankelijkheid; Een ring van vertrouwen

We poetsen meer, gaan vaker naar de tandarts en veel volwassenen lopen trots met een beugel. Een gaaf gebit hoort bij de hedendaagse lichaamscultuur; wie witte tanden heeft, stapt probleemloos door het leven. Maar veel ouderen kunnen zich geen nieuw kunstgebit veroorloven en er dreigt een tekort aan tandartsen. Wat is het gebit ons waard?

De aandacht voor het gebit is de laatste decennia in Nederland spectaculair gestegen. We poetsen meer en gaan vaker naar de tandarts. Het aantal mensen met een kunstgebit daalt. Allochtone groepen zijn hun achterstand in gebitsgezondheid aan het inhalen. Steeds meer mensen, ook volwassenen, laten hun gebit verfraaien, bijvoorbeeld met een beugel. Maar zal de liefde voor het gebit doorzetten? Misschien leggen we onze prioriteiten elders, nu een groot deel van de tandheelkundige hulp uit het ziekenfondspakket is geschrapt en veel mensen de tandarts, of althans een hogere verzekeringspremie, uit eigen zak moeten gaan betalen. Wat is het gebit ons waard?

Tot in de vorige eeuw dachten sommige tandartsen in Engeland nog dat cariës werd veroorzaakt door wormen. Begin deze eeuw werd in Amsterdam een onderzoek verricht naar cariës waarin onderscheid werd gemaakt tussen blonde en donkerharige studenten omdat de onderzoeker een verband vermoedde tussen pigmentatie en tandbederf. Nu weten we beter. Het beroep is geprofessionaliseerd en een moderne tandarts is op de hoogte van wetenschappelijke ontwikkelingen. Hij kan doorverwijzen naar een arsenaal aan specialisten zoals kaakchirurgen, mondhygiënisten, orthodontisten die het gebit rechtzetten, parodontologen die tandvleesziekten behandelen, implantologen die kunsttanden plaatsen en kosmetische tandheelkundigen die het gebit verfraaien.

Vroeger was iedereen bang voor de tandarts, leek het wel. Nu zijn dat alleen nog een aantal kinderen en een groep volwassenen die hun angst voor de tandarts ervaren als een ziekte. Daarvoor gaan ze naar tandartsen die gespecialiseerd zijn in het omzichtig, soms urenlang, over de streep trekken van mensen om vervolgens een simpele kies te vullen. Die groep wordt geschat op een half miljoen mensen. De rest laat zich zonder veel angst behandelen met de snelle boor die driehonderdduizend, soms zeshonderdduizend toeren per minuut haalt. Wie pijn moet lijden, krijgt een verdoving of besluit bij volle bewustzijn de pijn te ondergaan, om het werken aan de eigen gezondheid als het ware te voelen. Het bezoek aan de tandarts is een prestatie, een overwinning op het verval dat ons bedreigt.

Er wordt veel gepoetst in Nederland. Een tandenborstel is niet meer weg te denken uit de badkamer, om nog te zwijgen van de mondwaters, de sprays en de tandenstokers. Maar volgens tandartsen is het vooral de reclame van de tandpasta-industrie die ons in het gareel houdt, met de nadruk die daarin wordt gelegd op het effect van een gaaf gebit op iemands persoonlijkheid. Wie een mooi en gezond gebit heeft, is aantrekkelijk en stapt probleemloos de wereld door. Zulke mensen hebben een ring van zelfvertrouwen om zich heen.

Tandenpoetsen is een van de meer weldadige handelingen die een mens kan verrichten. Zoiets eenvoudigs als een tandenborstel stelt ons in staat deze lichte, onbestemde dreiging van rottende tanden en kiezen af te wenden. Er bestaan binnen de tandheelkunde mensen die de focale infectie-theorie aanhangen, die zegt dat de conditie van het gebit, met name in het geval van ontstoken wortelpunten, de gezondheid van de rest van het lichaam kan beïnvloeden. Maar bewezen is dit niet. Voorlopig staat alleen vast dat wie geen tanden meer heeft, zijn kauwvermogen verliest. En als het gebit ondanks onze poetsinspanningen dan toch niet in orde blijkt te zijn, is daar altijd nog onze tandarts. Zo boeken we door het onschuldige tandenpoetsen iedere dag opnieuw, soms wel drie keer per dag, een kleine overwinning op de vergankelijkheid.

Het Nederlandse gebit is in de afgelopen drie decennia aanmerkelijk verbeterd. In de jaren zestig was het tandbederf als gevolg van de gestegen welvaart en de opgekomen snoepcultuur op zijn hoogtepunt. In 1969 bedroeg het aantal elfjarige kinderen met een gaaf gebit één procent. De tandarts die zo'n kind in zijn stoel had liggen, riep er een collega bij om het wereldwonder te aanschouwen. Nu is ruim de helft van de elfjarigen vrij van welke gebitsschade ook. Niet omdat de suikerconsumptie plotseling is gedaald, maar omdat vrijwel alle tandpasta's fluoride bevatten. In de jaren zestig hadden twaalfjarigen gemiddeld acht gaten in de mond, in de jaren negentig nog maar 1,2.

Als er één specialisme binnen de gezondheidszorg kan bogen op aantoonbare successen, dan is het de tandheelkunde wel. Het aantal mensen dat gebruik maakt van tandheelkundige voorzieningen is gestegen van 61 procent in 1981 naar 74 procent in 1994. Het aantal mensen met een kunstgebit daalde van 32 procent (3,5 miljoen mensen) in 1981 naar 21 procent (2,5 miljoen mensen) in 1994. In delen van Nederland was het tot enkele decennia geleden heel gebruikelijk dat ouders bij de bruiloft van hun dochter alvast al haar tanden lieten trekken: zo had het jonge paar later geen zorgen over deze kosten. Nu verwachten onderzoekers dat het aantal edentaten, mensen zonder eigen tanden en kiezen, zal teruglopen tot twee miljoen in 2010. Het aantal mensen met een kunstgebit is overigens nog steeds hoger dan in de ons omringende landen. Dat is een gevolg van het grote tekort aan tandartsen in de jaren vijftig en zestig, die toen te veel patiënten hadden en dus te weinig tijd voor ingrijpende behandelingen.

Dan is er het succes van de preventie. De preventie door schooltandzorg, regionale instellingen voor jeugdtandverzorging, GGD'en, tandartsen zelf en niet te vergeten de reclames voor tandpasta - deze hele propagandamachine heeft een grotere gedragsverandering tot stand weten te brengen dan men in de jaren zestig had kunnen dromen. Sommige deskundigen menen dat de opzienbarende verbetering van de mondgezondheid vooral aan de ouders te danken is geweest. Zij behoorden tot de generatie die een matige tandheelkundige verzorging hadden genoten. Velen waren zelf met een kunstgebit geëindigd en wilden hun kinderen dat besparen. Dat zou wellicht kunnen betekenen dat de jonge en aankomende generatie ouders met een goed gebit veel minder gemotiveerd zou zijn.

De verbetering van de mondgezondheid zet ondanks een stabiele suikerconsumptie door. Onderzoekers verwachten dat de gebitsgezondheid van de jongeren nog zal groeien, oplevende gewoonten ten spijt zoals de huidige trend onder jongeren vanaf dertien jaar om grote hoeveelheden frisdrank, vooral cola, naar binnen te werken. De cola-kids, heten ze bij de regionale instellingen voor jeugdtandverzorging.

Fluoride is een wondermiddel gebleken. Er bestaat een onderzoek naar de effecten van het gebruik van gefluorideerd drinkwater op vijftienjarigen in de gemeente Tiel, waaruit onweerlegbaar is vast komen te staan dat het tandbederf substantieel terugloopt bij gebruik van gefluorideerd drinkwater. Veel gemeenten besloten in de jaren zestig en zeventig het drinkwater te fluorideren, maar zij werden in 1973 teruggefloten door de Hoge Raad die bepaalde dat drinkwater zonder fluoride voor iedereen beschikbaar moest blijven. Als fluor aan het drinkwater wordt toegevoegd, kan niet meer worden gesproken van een levering van drinkwater als waarop de wetgever het oog heeft, zo was de redenering.

De aanvankelijke teleurstelling bij tandartsen over het uitblijven van gefluorideerd drinkwater verdween snel, omdat onder druk van de discussie de tandpasta-industrie massaal op de fluortrend in sprong. Inmiddels bevatten vrijwel alle tandpasta's fluoride. Het toedienen van fluoride via de tandpasta rechtstreeks op het tandoppervlak is volgens de laatste wetenschappelijke inzichten zelfs effectiever dan toediening via het drinkwater. Het valt te hopen, zeggen de tandartsen, dat het fluorideren van tandpasta's niet meer uit de mode raakt.

Er zit bij het succesverhaal van de tandheelkunde in Nederland één adder onder het gras. Dat is de stelselwijziging die begin vorig jaar is ingevoerd. Voortaan krijgen volwassen ziekenfondsverzekerden alleen nog preventieve tandartshulp vergoed. Gaatjes vullen, kronen en bruggen plaatsen, een beugel bij de orthodontist, een kunstgebit - dat alles is voortaan voor eigen rekening of voor rekening van een particuliere verzekeraar bij wie men zich kan laten bijverzekeren. Inmiddels heeft bijna driekwart van de volwassenen zich bijverzekerd. Dat is meer dan iedereen had durven hopen.

Maar het is de vraag of dat zo blijft. Na verloop van tijd kan de zorgvuldig opgebouwde aandacht voor de mondgezondheid verslappen, omdat wij er met het wegvallen van de royale verzekering te diep voor in de buidel moeten tasten. Omdat de verzekeringspremie te hoog is, en de gebitsverzorging bij bezuinigingen in het huishouden zal sneuvelen. Zal iedereen die naar de orthodontist wordt doorverwezen daar inderdaad een dure behandeling ondergaan? Volgens een ruwe schatting droegen in 1993 ongeveer 120.000 à 140.000 mensen een beugel, een aanzienlijke stijging in enkele decennia. Maar orthodontie is uit het ziekenfondspakket verdwenen en orthodontisten merken de laatste tijd dat het aantal patiënten terugloopt, voor het eerst in lange tijd.

Ook prothesedragers hebben het moeilijk. Vroeger kon de aanschaf worden gedeclareerd bij de verzekering, nu niet meer - terwijl naar schatting een half miljoen mensen ontevreden is over het eigen kunstgebit. Vooral alleenstaande ouderen met een kleine beurs kunnen zich een nieuw kunstgebit niet veroorloven, terwijl hun huidige prothese nodig aan vervanging toe is. Het kabinet overweegt voor probleemgevallen bijzondere bijstand in het leven te roepen.

De propaganda voor een goede gebitsverzorging is de laatste jaren enigszins teruggelopen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelde vorig jaar in een rapport dat veel GGD'en niet voldoen aan de wettelijk voorschriften inzake collectieve preventie. De prioriteiten zijn verschoven. Gemeenten besteden hun geld liever aan voorlichting op scholen over hoe aids en kanker te voorkomen dan opnieuw te vertellen dat het verstandiger is een appel te eten dan te snoepen. De indruk bestaat ook dat scholen weer meer zoete tractaties toestaan, de kaas-ananas-tractatie is uit. Is snoepen niet langer taboe?

De Haagse politiek denkt soms, tot verdriet van tandartsen, dat binnen de tandzorg in Nederland alle problemen zijn opgelost. Dat is maar ten dele waar. Want dat er minder prothesedragers komen, betekent dat meer mensen blijvend een beroep zullen doen op tandheelkundige hulp. Bovendien kloppen minderheidsgroepen steeds vaker bij de tandarts aan. Vooral Marokkanen en, in mindere mate, Turken in Nederland hebben een achterstand in gebitsgezondheid in te halen. Onderzoekers verwachten door deze ontwikkelingen de komende jaren een tekort aan tandartsen, en pleiten voor het toelaten van meer eerstejaarsstudenten tot de tandheelkundige opleidingen in Amsterdam, Groningen en Nijmegen.

In de grote steden is de werkdruk nu al erg groot, zegt de Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Tandheelkunde. Er zijn nu ongeveer zevenduizend tandartsen in Nederland met een gemiddelde praktijk van tweeduizend patiënten. De praktijken zijn daarmee kleiner geworden dan tijdens het tandartsentekort in de jaren vijftig en zestig, maar nog altijd groter dan in de ons omringende landen. Er gaan meer tandartsen met pensioen dan er aan eerstejaars studenten bij komen.

Het wordt tijd voor een nieuwe propagandaslag, zo lijkt het. Alleen zo kunnen de tandartsen ons verleiden te blijven poetsen en het gebit te laten onderhouden en verfraaien, ook al kost ons dat veel geld. De tandartsen werken daaraan. Waar vroeger het accent werd gelegd op de gezondheid van tanden en kiezen, wordt nu vaker gewezen op de schoonheid van het eigen, authentieke gebit. Moderne tandartsen volgen cursussen 'adhesieve' tandheelkunde waarin ze leren met relatief lichte ingrepen, zonder het plaatsen van bruggen en kronen, het gebit te verfraaien. De essentie van deze 'disposable tandheelkunde' is om te streven naar permanent behoud van tanden en kiezen, ook al verkeren deze in een slechte conditie. Zo kan een gebit door selectief boren, vijlen en het aanhechten van plastic of porselein worden aangepast. De tandartsen gaan over tot een 'dynamisch restauratieproces', dat wil zeggen het aanbrengen van veranderingen in tanden en kiezen die in een later stadium, bijvoorbeeld als het gebit is uitgegroeid, weer ongedaan zijn te maken en vervangen kunnen worden. Want een gebit is niet statisch. Onze tanden en kiezen zijn een deel van onszelf en omdat wij veranderen, veranderen ze met ons mee.

Dat is de trend, en wij Nederlanders laten het ons graag aanleunen. Er zijn tandartsen die mensen in de stoel krijgen met een foto van een televisiester en zeggen dat ze een net zo wit, jong, recht en strak gebit willen hebben. Dat is de mode. De mensen willen een lachlijn die overeenkomt met die van hun lippen. Als ze lachen, moeten niet alleen hun tanden maar ook hun kiezen te zien zijn. Wij willen tanden met ronde hoekjes, niet afgebroken, gezond tandvlees en een lichte kleur tanden. Sommige mensen laten zelfs een diamantje in hun voortand plaatsen.

Het gebit is maakbaar geworden. Niemand hoeft er meer voor schandaal bij te lopen. We willen geen brede spleten tussen onze tanden. Weg met het fietsenrek! Aan iedere tandheelkundige afwijking is wel een mouw te passen. En het mag best wat kosten. Op foto's van oude gebitten is te zien met wat voor onvoorstelbare gaten mensen vroeger op straat rond liepen. Dat willen we niet meer. Wij willen gezond zijn en mooi. Het dragen van een beugel is niet zielig, maar stoer: we hebben er zelf voor gekozen, we nemen ons lichaam serieus. Een beugel is een ring van zelfvertrouwen. Wie een ingrijpende tandheelkundige behandeling ondergaat, laat dat zien. Want we kunnen deze behandeling betalen. We willen het ons veroorloven. We houden van onszelf. En de anderen houden van ons.

De epidemioloog: Het mondhygiënisch gedrag maakt deel uit van het cultuurpatroon. De gebitsverzorging, aanvankelijk met tandpoeders, zout en water, is vanaf het begin van deze eeuw overgebracht van de hogere naar de lagere milieus. Collectieve preventie is vooral goed om de laagste milieus te bereiken.

De esthetisch tandarts: Als ik een meisje van achttien behandel voor een tand waar een stukje van af is, ga ik niet meteen bruggen en kronen plaatsen. Eigenlijk is een mond nooit uitgegroeid. Hou het zo simpel mogelijk. Doe bij voorkeur geen dingen die je niet meer kunt terugdraaien. Zorg ervoor dat de ingreep ongedaan kan worden gemaakt en aangepast kan worden aan de wensen van dat moment.

De praktijkmanager in Amsterdam-Osdorp: Vroeger zaten er bij één tandarts per week acht ouderen die zich een prothese lieten aanmeten. Nu nog een paar. Als ze zich niet hebben bijverzekerd, kunnen ze meteen hun hele AOW hier laten. Een prothese kost bij ons ƒ 1336. Vroeger moest je als ziekenfondspatiënt drie- à vierhonderd gulden zelf betalen. Dat konden ze in een paar maanden sparen. Nu moeten ze dat bedrag in één keer ophoesten. Ik zeg altijd dat ze aan de sociale dienst moeten vragen of die een bijdrage kan leveren. Er bellen regelmatig ouderen op die informeren naar de prijs, maar vervolgens niet naar het spreekuur komen. Van een slechte prothese krijgen de kaken een behoorlijke opdonder, mensen kunnen ook maagklachten krijgen omdat ze niet goed kauwen. Deze mensen hebben na de oorlog Nederland opgebouwd. Nu worden ze in de kou gezet.

De bijzonder hoogleraar tandheelkunde: Het sex-appeal wordt steeds belangrijker gevonden. In de reclame verschuift de nadruk op gezondheid naar het aantrekkelijk willen zijn. Dat past in de cultuur van de algehele lichaamsverzorging.

    • Arjen Schreuder