Een brandende kwestie; Het aantal rokers neemt vooral onder jongeren weer toe

Anders dan in de VS worden verstokte rokers in Nederland nog niet verbannen naar de stoep voor hun kantoor. Maar ook hier wil de overheid het roken aan banden leggen, vooral onder de jeugd. De tabaksindustrie geeft zich niet gewonnen: vorig jaar exporteerde Nederland 93 miljard sigaretten. Beide partijen bestoken de potentiële consument met reclamecampagnes.

Wie voor het eerst tijdens kantooruren door een Amerikaanse kantorenwijk loopt, zal zich verbazen over het vreemde tafereel. Overal hangen rokende mensen doelloos voor de deur rond, zelfs 's winters. Pas als ze hun sigaret zorgvuldig hebben uitgemaakt in een openbare asbak gaan ze naar binnen. Echt gezellig is het niet, er wordt nauwelijks gesproken. Sinds in de Verenigde Staten het roken in openbare ruimten en overheidsgebouwen is verboden, zijn rokers de nieuwe paria's geworden.

Nergens is de anti-rookbeweging zo militant als in de VS. Als de beheerder van het gebouw de voorschriften niet handhaaft, dan komt zij onmiddellijk in actie en wordt de politie erbij gehaald. In hotels zijn aparte verdiepingen voor rokers - meestal de bovenste. Daar heeft de brandweer goede redenen voor. In sommige Amerikaanse steden, bijvoorbeeld New York, gaat de overheid nog een stap verder. In alle openbare ruimten, zelfs buiten, is roken verboden, zoals in stadions. In de staat New Jersey is het roken op het strand hier en daar al verboden. In de Californische steden Palo Alto en Davis is niet alleen het roken in overheidsgebouwen verboden, maar ook voor de gebouwen - de niet-rokers hadden last van de dichte hagen rookverslaafden die bij de ingang rondhingen. En in Fort Pierce, Florida eist de verhuurder van een appartementencomplex van de aanstaande huurders dat zij een contract ondertekenen waarin zij beloven ook in huis niet te roken.

De Amerikaanse oorlog tegen het roken barstte pas goed los toen David Kessler, hoofd van de federale Food and Drug Administration (FDA), vorig jaar voorstelde om nicotine op de lijst van verslavende middelen te zetten. Meer dan 700.000 bezwaarschriften kwamen binnen en de tabaksindustrie zette vier advocatenkantoren in om de voorstellen juridisch te bestrijden. Het is niet zeker of Kessler zijn voorstellen zal handhaven.

Veel vliegtuigmaatschappijen, ook Nederlandse, hebben het roken gemakshalve verboden, nadat zij jarenlang de rokers van de niet-rokers hebben gescheiden - ook al is dat in een vliegtuig moeilijker dan bijvoorbeeld in een trein. Sigaren en pijp waren toch al niet toegestaan. In Zweden, Canada en Australië heeft de overheid het roken op binnenlandse vluchten geheel verboden. In veel landen, waaronder Frankrijk, Zweden en Finland, geldt hetzelfde voor tabaksreclame.

Mannelijkheid

In Nederland is de anti-rooklobby nooit erg sterk geweest. Toen in de jaren zestig dokter Meinsma met de eerste campagnes begon, werd er vooral honend gelachen. Negentig procent van de mannen rookte: het is geen man die niet roken kan. Roken was na de bevrijding in '45 het symbool van vrijheid, van jeugd, van kracht, van vitaliteit.

Toch raakte het roken op zijn retour. Het percentage rokers onder de Nederlandse bevolking nam gestaag af van 60 procent in 1958 naar 33 procent in 1994. Het imago van roken was niet langer dat van vrijheid en vitaliteit - al doet de tabaksindustrie er alles aan om dit beeld te bestendigen - maar van overlast, van hoesten, van kanker en van dood. De hoop van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro), een gezamenlijk initiatief van het Astma Fonds, Nederlandse Hartstichting en de Kankerbestrijding, was dat roken op den duur een marginaal verschijnsel zou worden.

Die hoop blijkt niet uit te komen. Nederland was altijd al een rokersland, en is dat nog steeds. In een lijst met 111 landen die de Wereldgezondheidsorganisatie vorige maand opstelde, nam Nederland de achtste plaats in wat betreft aantal sigaretten per hoofd van de bevolking. Alleen in Polen, Griekenland, Hongarije, Japan, Zuid-Korea, Zwitserland en IJsland wordt er nog steviger gerookt. Het laatste jaar is er in Nederland zelfs weer een stijging te zien: het percentage rokers nam met twee procent toe tot 35 procent, hetzelfde percentage als in 1990. Vooral onder jongeren nam het roken toe, het meest onder de zeer jongeren (tien tot veertien jaar). In overeenstemming daarmee meldt de tabaksindustrie na jaren van daling, een stijging van de binnenlandse omzet: van 16,5 miljard sigaretten in 1994 tot ruim 17 miljard in 1995. De shagverkoop daalde daarentegen een klein beetje van 15,2 miljoen kilo naar 14,9, een afnemende trend die al jaren zichtbaar is.

Vuilniszakken

Minister Borst van volksgezondheid vindt nu dat de tabaksreclame zich niet op de jeugd mag richten. Een totaal verbod op tabaksreclame, althans beperkt tot de plaats van verkoop zoals in Frankrijk en Zweden, is in Nederland politiek niet haalbaar. Een veel hogere accijns, zoals in Noorwegen en Denemarken waar een pakje sigaretten bijna een tientje kost, zit er evenmin in. Aan personen beneden de achttien jaar mogen van Borst in de toekomst geen tabaksartikelen meer worden verkocht, vergelijkbaar met het verbod op de verkoop van alcoholische dranken aan jeugdigen. De automatenbranche krijgt de opdracht om sigarettenautomaten te ontwikkelen die daarin een onderscheid kunnen maken. Voorlopig denkt men daar aan automaten die niet langer werken op muntgeld maar op een chipknip. Die zijn persoonlijk en kunnen van een leeftijdsaanduiding worden voorzien.

Voor een campagne tegen roken door jeugdigen heeft Borst twee miljoen gulden ter beschikking gesteld. De Stichting Volksgezondheid en Roken in Den Haag is afgelopen jaar begonnen met de actie. Het idee erachter is dat het moeilijk is om met roken te stoppen. Beter is er nooit mee te beginnen. Wie voor zijn 25ste niet rookt, maakt een goede kans een niet-roker te blijven.

De jeugdcampagne 'Roken. Dood & doodzonde' is ongebruikelijk hard. Een tv-spot toont een jong meisje dat een sigaret opsteekt. Na de eerste trek begint ze te hoesten en verandert ze in een gerimpelde oude vrouw. (Roken bevordert inderdaad de vorming van rimpels, zoals bleek uit wetenschappelijk onderzoek. Het mechanisme erachter is nog niet opgehelderd.) Een andere spot toont een meisje, opgebaard in een sigarettenpakje. Er is een spot met een sigaret in een mortuarium en een poster met het menselijk lichaam met vuilniszakken in plaats van longen. En op een mistig kerkhof is een vers gedolven grafkuil - in de vorm van een sigarettenpakje waaruit drie sigaretten triomfantelijk omhoog steken. De Stichting Rokersbelangen heeft de spots aangevochten voor de Reclamecode Commissie: de associatie van roken met dood zou onjuist zijn. Deze klacht werd ongegrond verklaard.

Ir. Boudewijn de Blij, directeur van de stichting Volkgezondheid en Roken, geeft onmiddellijk toe dat de spots hard zijn. Maar er zijn volgens hem goede redenen om er hard tegenaan te gaan. “Uit onderzoek dat we regelmatig door het NIPO laten uitvoeren, blijkt dat het roken onder de jeugd weer toeneemt. De vorige campagnes, waarin we niet-roken als een bewuste lifestyle lieten zien, was blijkbaar uitgewerkt. Jongeren vinden langzamerhand dat je niet zo moeilijk moet doen over roken. Er ontstaat ook bij het grote publiek weer een zekere tolerantie voor roken.”

Bemoeizucht

Veel mensen vinden al dat anti-rookgedoe maar ergerlijke bemoeizucht. De rookoorlog wordt niet alleen in de Tweede Kamer, op de werkplek en in de huiskamer uitgevochten, maar ook in de media. Volkskrant-columnist Remco Campert laat zijn ergenis blijken, maar de schrijvers van ingezonden brieven in die krant zijn in meerderheid anti-rokers. Hun brieven worden afgedrukt onder de kop: Rokers zijn vieze egoïsten.

Max Pam neemt het weer op voor de roker. Hij schrijft in NRC Handelsblad dat hij iedere ochtend zijn hond uitlaat en in het park een zwerver ontmoet. Mooi pak, zegt de zwerver, zeker duur. Ja, duur, beaamt Pam. Dan steekt Pam een sigaret op en de zwerver rolt een shaggie. Daarna vouwt hij zijn pakje shag weer dicht en bergt hij het zorgvuldig op. Het pakje shag, signaleert Pam, vertegenwoordigt een schat voor hem. En dat nu, vervolgt hij, wil minister Borst hem afnemen, de tabak moet onbetaalbaar worden. Laat die mensen toch, laat ieder toch zelf weten hoe hij gelukkig wordt.

In een ingezonden brief aan het weekblad Elsevier geeft H.G. Pellikaan uit Gorinchem zijn ergernis vrij spel: “Het is te gek voor woorden dat er te vuur en te zwaard wordt geageerd tegen het 'roken' terwijl ten opzichte van andere verslaafden - drugs - uitsluitend mededogen wordt gepredikt. En dan te weten dat deze hetzes worden gevoerd door kleine fanatieke minderheden. Als men bij voortduren maar hard genoeg schreeuwt, dan kan men in dit land ongestraft de zwijgende meerderheid terroriseren. Dit geldt overigens niet alleen voor de anti-rooklobby. De fietsers, de natuurfreaks, de ozonlagers kunnen er ook wat van. Allemaal minderheden die ons zonodig de les moeten lezen.” Aldus H.G. Pellikaan te Gorinchem die bij zijn naam schrijft: niet-roker.

Nu is inderdaad de Nederlandse Nietrokers Vereniging CAN (Clean Air Now) niet overdreven groot. De vereniging, opgericht in 1974, telt 1500 leden van wie er slechts zo'n tachtig actief zijn. Voorzitter mr. Arie Kars is de eerste om dat toe te geven: “In de VS heb je veel grotere niet-roken clubs, die zich vooral toeleggen op juridische gevechten om schadevergoedingen. In ons land kennen we de tradities van aansprakelijk stellen niet zo.” Maar hoe klein CAN ook is, de vereniging vertegenwoordigt zeker geen minderheid: 49 procent van de Nederlandse bevolking (boven de vijftien jaar) heeft nooit gerookt en 16 procent is ex-roker. Slechts 35 procent zegt roker te zijn, aldus NIPO-cijfers van 1995. De tabaksindustrie, die zich baseert op cijfers van het bureau Market Response, houdt het op 37 procent rokers (maar dan boven de achttien jaar).

Naast CAN hebben artsen en andere werkers in de gezondheidszorg zich verenigd in de Medische Alliantie tegen het roken. Afgelopen oktober plaatste de Alliantie in de landelijke dagbladen een paginagrote advertentie, ondertekend door 185 hoogleraren geneeskunde. Zij riepen de regering en parlement op de tabaksreclame streng te beperken. Er stonden vijf wetenschappelijke argumenten bij, ondersteund door literatuurverwijzingen.

1. Van de niet-rokende mannen haalt tachtig procent het 69ste jaar. Onder de rokers is dat slechts 61 procent. En van de straffe rokers (een pakje per dag) haalt slechts vijftig procent de 69.

2. In 1995 is voor mannelijke rokers het gemiddelde verlies aan levensjaren dertien jaar.

3. De omvang van de gezondheidsschade door roken bedroeg in Nederland 1,9 miljard gulden. De totale economische kosten van roken bedroegen 3,5 miljard gulden.

4. De nicotineverslaving ontstaat veelal op kinderleeftijd. In 1994 bleek 31 procent van de dertien- en veertienjarigen in het voorbereidend beroepsonderwijs te roken. Op het VWO was dat slechts tien procent.

5. Gezondheidsschade doet zich vooral voor onder de minder draagkrachtigen. In Groot-Brittannië rookt achttien procent van de hoogste inkomensgroep, tegen vijftig procent van de laagste inkomensgroep.

De Alliantie heeft moeite gedaan om de rauwste cijfers bijeen te garen. Het NIPO (1995) heeft ook minder alarmerende gegevens. Zo is in Nederland het verschil in welstand tussen rokers en niet-rokers wel aanwezig, maar de verschillen zijn aanmerkelijk kleiner: in de hoogste inkomensklasse rookt dertig procent, in de laagste 33 procent. En het verlies aan levensjaren bij rokers wordt meestal niet op dertien, maar op zes jaren gesteld.

Kosten en baten

De Wereldgezondheidsorganisatie heeft op grond van een groot aantal onderzoeken een schatting gedaan naar de mate waarin roken tot een dodelijke ziekte leidt. Voor de ontwikkelde landen wordt 87 procent van de longkankers aan roken toegeschreven, 60 procent van de mond-, keel- en slokdarmkankers, 66 procent bij chronische longziekten, terwijl de bijdrage van roken aan hart- en vaatziekten 13 procent is. Dit laatste cijfer lijkt laag, maar toch vormen hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak door roken, simpelweg omdat er nu eenmaal veel meer mensen aan hart- en vaatziekten sterven dan aan kanker.

Als roken dan zo ongezond is en de roker vroeg sterft, moet hij dat zelf weten, is vaak de opvatting - de roker is de samenleving niet langer tot last en er zijn geen dure ouderdomsvoorzieningen nodig. Rokers betalen niet alleen jaarlijks zo'n 3,5 miljard aan accijnzen en BTW die in de algemene staatskas vloeit, ze zouden ook nog goedkoop zijn.

“Dat is een veelgehoorde misvatting,”, zegt ir. Boudewijn de Blij van de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro). “Er zijn nog veel meer gezondheidseffecten dan vroegtijdig sterven. Rokers zijn ook veel vaker ziek, waardoor een belangrijk produktiviteitsverlies optreedt.”

In opdracht van Stivoro heeft de econoom drs. N. Pott voor Nederland de werkelijke kosten van roken uitgezocht voor het jaar 1992. Pott becijferde dat rokers de gezondheidszorg in dat jaar 1,9 miljard gulden kosten, vooral door ziekenhuisopnamen. Maar daarnaast is er het ziekteverzuim, dat een enorm productieverlies veroorzaakt: 2,8 miljard gulden. Verder zijn er wat kleine posten, zoals vervroegde toetreding tot de WAO en AAW. Opmerkelijk laag is de schade veroorzaakt door branden, het gevolg van onvoorzichtigheid bij het roken: negentien miljoen gulden.

De schade door verkeersongevallen voert Pott op als een pro memorie-post, terwijl aangenomen mag worden dat rokers ongelukken veroorzaken door onhandig gemanipuleer met sigaret, lucifers en aansteker. Er is nooit onderzoek naar gedaan, maar wel naar automobilisten met mobiele telefoons: die veroorzaken volgens Amerikaans onderzoek uit 1995 bijna vijftig procent meer ongelukken. Verkeersongevallen kosten de samenleving jaarlijks 9,3 miljard, heeft de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) becijferd.

En nu de baten voor de samenleving: vroeger sterven. Op de gezondheidszorg kan 1,5 miljard gulden worden bespaard: een dode patiënt is geen patiënt en dus een goedkope patiënt. Maar groter nog zijn de besparingen op de uitkeringen zoals AOW, WW en de bijstand: voor het jaar 1992 bijvoorbeeld zou dat zo'n 6,1 miljard gulden belopen. Daar staat tegenover dat er ook uitkeringen zijn die juist door vroegtijdig overlijden moeten worden betaald, zoals nabestaandenpensioen: 2,2 miljard.

In totaal, concludeert Pott, ontlopen de kosten en de baten van roken elkaar niet veel. “Het verschil in herverdelingseffecten tussen de huidige situatie en een situatie waarin niet meer wordt gerookt, is voor de Nederlandse samenleving als geheel niet zo groot.”

Grootste exporteur

Al maakt het wel of niet roken voor de Nederlandse samenleving niet veel uit, voor de economie is de tabaksindustrie wel belangrijk. Alleen al in Nederland had de sigarettenindustrie vorig jaar een omzet van 3,9 miljard gulden. De fabrikanten van shag verkochten voor 1,7 miljard gulden. Maar de Nederlandse tabaksindustrie heeft ook ijzersterke positie in het buitenland. Vorig jaar werden 93 miljard stuks sigaretten geëxporteerd, dat is 92,4 procent van de productie. Hiermee is Nederland binnen de Europese Unie veruit de grootste exporteur van sigaretten.

Ook de Nederlandse fabrikanten van shagtabak staan sterk. In 1995 werd vijftien miljoen kilo shag uitgevoerd, 52 procent van de totale productie. Het zelf draaien van sigaretten is overigens weinig algemeen in de wereld. Naast Nederland, waar 52 procent van de sigarettenrokers zelf draait, is vooral Noorwegen een shagland (54 procent).

Met deze Goliath bindt de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro), met een budget van zeven miljoen, de strijd aan. Stivoro beperkt zich tot onderzoek en voorlichting - door de Nederlandse wetgeving heeft het weinig zin de strijd via de rechter aan te binden.

In Amerika zoekt de anti-rookbeweging haar gelijk juist wel via de rechter. Na de asbestaffaire, waarbij de asbestindustrie schadevergoedingen moest betalen aan slachtoffers van asbestose, zochten slachtoffers van longkanker compensatie bij de tabaksindustrie. Tot dusverre zijn de individuele schadeclaims op niets uitgelopen, maar een gemeenschappelijke actie heeft geleid tot een klein succesje. De kleine tabaksfabrikant Liggett, die vijf procent van de Amerikaanse omzet maakt, heeft toegestemd in een schikking. Liggett betaalt gedurende 25 jaar vijf procent van de winst aan programma's tegen het roken en ziet af van rookreclame gericht op jeugdigen. Het vonnis is echter zo opgesteld dat er geen juridische precedentwerking van uit kan gaan op andere tabaksfabrikanten.

De tabaksindustrie wordt ervan beschuldigd, het gehalte aan nicotine, en dus de verslavende werking van sigaretten, kunstmatig te verhogen. Dit is tot dusverre nog niet bewezen. Daarnaast worden tabaksfabrikanten van meineed beschuldigd omdat zij onder ede verklaard zouden hebben dat zij niets van gevolgen als longkanker of hart- en vaatziekten zouden weten. Terwijl een ex-werknemer aantoonde dat eigen onderzoek van de tabaksfabrikanten dat al jaren had vastgesteld. De documenten zouden al die tijd geheim zijn gehouden.

De juridische strijd om het roken is sinds kort ook het onderwerp van een thriller. John Grisham, die al eerder zes romans over juridische onderwerpen schreef, publiceerde afgelopen maand The Runaway Jury, een fictief proces van een weduwe van een kettingroker tegen een tabaksfabrikant. Een leger van deskundigen en advocaten trekt voorbij en er zijn de gebruikelijke intriges en beschuldigingen van omkoping. De recensies van The Runaway Jury zijn erg gunstig, vooral geprezen wordt het perfecte moment waarop het boek verschijnt - in de VS lopen op dit moment verscheidene processen tegen de tabaksindustrie.

Passief meeroken

Tenslotte heeft de Amerikaanse anti-rookbeweging zich gericht op de gevaren van passief meeroken. Deze actie is nu ook naar Nederland overgewaaid. Want wie zelf niet rookt, kan wel degelijk last hebben van de rook van anderen. Tot voor kort was het twijfelachtig of het inademen van die rook ook een vergrote kans op longkanker zou veroorzaken. De Amerikaanse Environmental Protection Agency (EPA) berekende dat deze kans zeer klein is, maar wel aanwezig. Voor de sigarettengigant Philip Morris was dit aanleiding in een Europese advertentiecampagne deze kleine kans te vergelijken met andere risico's, zoals vet eten, vlees eten, koken met raapolie, volle melk drinken, koekjes eten, gechloreerd water drinken, peper gebruiken, veel groenten en fruit eten.

Het was een ongebruikelijke advertentiecampagne: sigarettenfabrikanten worden niet graag geassocieerd met kanker en dood. Ook werd niet ingegaan op de rookoverlast voor cara-patiënten en op het feit dat passief meeroken de kans op andere ziekten vergroot. Het Astmafonds, de Niet-rokersvereniging CAN, de Vewin (verenigde waterleidingbedrijven) en enkele andere instellingen hebben dan ook een klacht ingediend bij de Reclame Code Commissie. De Vewin zijn boos omdat Philip Morris doet voorkomen alsof het Nederlandse drinkwater sterk gechloreerd is. Dat is hier niet zo. Wat er in Amerika uit de kraan komt, doet een Europeaan bijkans flauw vallen, maar chlorering is in Nederland vrijwel afgeschaft.

Dat het eten van een koekje per dag schadelijker zou zijn dan passief meeroken was gebaseerd op een studie naar de aanwezigheid van zogeheten transvetzuren, die bij het harden van vet ontstaan en hart- en vaatziekten bevorderen. Maar de Nederlandse vetfabrikanten zijn, op aandrang van de overheid, juist bezig deze transvetzuren te vervangen. Dat doen ze vrijwillig, een daad die vooralsnog geen equivalent bij de tabaksfabrikanten heeft.

Sjoemelen

Het Astmafonds vindt dat Philip Morris aantoonbaar sjoemelt met de wetenschappelijke feiten. Er zijn hier en daar wat publicaties van onderzoek bijeengezocht, maar er worden geen gezaghebbende wetenschappelijke artikelen geciteerd. Bovendien staan zelfs in de geciteerde publicaties waarschuwingen tegen het roken, maar die zijn door Philip Morris weggelaten. Erger is, vindt het Astmafonds, dat gedwongen meeroken niet alleen longkanker, maar een heel scala aan ziekten veroorzaakt. Daarover zwijgt Philip Morris eveneens. Vooral kinderen die aan rook blootstaan hebben een veel grotere kans op astma. En niet alleen astma, maar een hele reeks luchtwegklachten wordt verergerd door passief meeroken.

Het Astmafonds wijst er ook fijntjes op dat lang niet iedere Nederlander het begrip 'relatief risico' paraat heeft, waarmee Philip Morris in de advertentie schermt. Zo weet maar een enkeling dat een relatief risico kleiner dan 1, de kans op een ziekte niet vergroot, maar juist verkleint. Dus een voeding met veel groenten of een voeding met veel fruit, die in de advertentie van Philip Morris op één rij met passief meeroken staan, verkleinen het risico op longkanker (en veel andere kankers).

Tenslotte wijst de Nederlandse Niet-rokersvereniging CAN erop dat Philip Morris het EPA-rapport over passief meeroken kennelijk accepteert. Uit de EPA-cijfers berekent CAN dat in Nederland door passief meeroken zo'n 150-250 doden door longkanker vallen. Dat cijfer verbleekt natuurlijk bij de dertigduizend doden per jaar onder rokers zelf, maar het mag toch niet als 'niet noemenswaardig' worden afgedaan, vindt CAN. Naast longkanker veroorzaakt passief meeroken ook andere ziekten, zoals hart- en vaatziekten. In Nederland zouden volgens CAN drieduizend slachtoffers per jaar vallen door passief meeroken.

“Wat ik niet begrijp”, zegt Boudewijn de Blij van Stivoro, “is dat de overheid niet veel harder optreedt tegen het roken. Je hebt zoiets als snuff. Dat is een soort tabak die je kunt snuiven of kunt kauwen. Op die manier krijg je ook nicotine binnen via de slijmvliezen. Maar in Nederland is snuff verboden. De reden? Kankerverwekkend. Uiteraard alleen voor de gebruiker. Maar sigaretten mogen in Nederland wel, terwijl je daarmee ook andere mensen ziek maakt.”