Medici hebben een huisarts nodig; Stil slikken op eigen voorschrift

Soms heeft een arts meer behoefte aan een dokter dan de patiënt die hij onderzoekt. Maar de meeste artsen behandelen liever zichzelf dan dat ze een collega raadplegen. Wie controleert dan nog de tandarts die dronken over zijn patiënt struikelt, of de huisarts die zich regelmatig een shot morfine voorschrijft? De zwakke kant van de medische stand.

Soms geloven patiënten in de spreekkamer bij de dokter hun eigen ogen niet. Dat iemand met zoveel aanzien als een arts beschonken zijn diagnoses stelt, lijkt ook nauwelijks voorstelbaar. Maar de huisarts bij wie in opdracht van de inspectie voor de gezondheidszorg onverwacht tijdens zijn spreekuur een bloedproef werd afgenomen, had 2,1 promille alcohol in zijn bloed. Meer dan twee en een half keer zoveel als voor een automobilist maximaal is toegestaan. Tot dat moment was geen patiënt het royale alcoholgebruik van de arts voldoende opgevallen om een klacht over de dokter in te dienen.

Er zijn dokters die meer behoefte aan een arts hebben dan de patiënt die met een kwaaltje op het spreekuur komt. Het probleem is echter dat veel artsen niet naar de dokter gaan. Ze behandelen zichzelf. Er zijn tandartsen die vinden dat ze geen tandarts nodig hebben of die hun angst voor hun collega's niet kunnen overwinnen. Volgens een onderzoek van twaalf jaar geleden liet een vijfde van alle tandartsen niet regelmatig het gebit liet controleren. Veertig procent had geen vaste tandarts. Een aantal van hen boorde nog liever zelf in het eigen gebit, met behulp van een spiegel en de assistente.

Daar heeft de patiënt weinig last van. Anders wordt het als een arts de fles onder handbereik houdt of door zelfdokteren zover in de problemen is geraakt dat dit zijn beoordelingsvermogen beïnvloedt. Er zijn artsen die niet alleen alcoholist zijn, maar ook zichzelf een verdovend middel als morfine, of kalmerende middelen, slaapmiddelen en anti-depressiva voorschrijven. Het komt zelfs voor dat een arts op zijn eigen naam een recept uitschrijft en zich zo door de apotheker het middel laat verstrekken waarmee hij vervolgens zelfmoord pleegt.

Dameskoor

R. Vecht-Van den Bergh is kinderpsychiater in Oegstgeest en lid van de landelijke groep contactpersonen van Hulpverlening voor artsen. De twaalf psychiaters, psychotherapeuten en artsen van deze groep onder leiding van de Rotterdamse hoogleraar psychiatrie prof. dr. W.J. Schudel functioneren sinds 1985 als vertrouwenspersonen tot wie medici in moeilijkheden zich kunnen wenden. De arts die het gênant vindt om naar een collega in de buurt te gaan, kan hun adressen en telefoonnummers vinden in het tijdschrift Medisch Contact van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Vecht geeft een voorbeeld van de manier waarop een arts in problemen kan raken, dat rechtstreeks uit een film van Luis Bunuel lijkt te komen. Het betreft een zeer gelovige vrouwelijke huisarts van in de vijftig in het oosten van het land. Het was een vrouw met een buitengewoon streng geweten. Dat maakte euthanasie voor haar een bijzonder moeilijke kwestie. Toch was ze op verzoek van haar patiënten verschillende keren tot euthanasie overgegaan. Zij voelde zich onder druk gezet om iets te doen dat zij niet met haar geweten in overeenstemming kon brengen. Dat maakte haar erg ongelukkig.

Op een dag gaf de arts weer toe aan de aandrang van een ernstig zieke patiënt die euthanasie verlangde. Toen ze met haar visitetas en de laatste injectie bij de doodzieke kwam, trof zij daar rond het bed het dameskoor waarin de patiënt in betere tijden zelf had meegezongen. Tevoren was de arts niets gezegd over de aanwezigheid van dat koor, dat met gezang de euthanasie wilde begeleiden. Zij vond de gedachte aan dit ritueel te moeten deelnemen weerzinwekkend. Maar ze overwoog ook dat zij de zieke onmogelijk op het laatste ogenblik de euthanasie kon weigeren. Het dameskoor wegsturen was eveneens ondenkbaar, omdat dat tot een weinig fijnzinnige opschudding rond het doodsbed kon leiden. Daarom besloot de vrouw begeleid door gezang de laatste injectie te geven.

De arts raakte vervolgens volkomen van slag. Ze sliep weinig meer en kreeg last van toenemende vermoeidheid. Haar praktijk leek een nachtmerrie. Ze negeerde een ziekte, waarvoor ze zich door een specialist had moeten laten behandelen. Tenslotte wendde de vrouw zich voor een vertrouwelijk advies tot een contactpersoon van de Hulpgroep voor artsen. Een half jaar later besloot ze haar huisartsenpraktijk te beëindigen om zich nooit meer gedwongen te voelen handelingen te verrichten die haar geweten niet verdragen kon.

Voetstuk-syndroom

Volgens prof. Schudel melden zich jaarlijks tussen de vijftig en zestig artsen bij de hulpgroep die in 1985 werd gevormd op initiatief van de KNMG. Hij meent, dat zieke dokters “in aantal een relatief klein probleem” zijn. Hij zegt: “Wij zien alleen een selectie van de meer pijnlijke problemen.” Maar vervolgens noemt hij wel iedere disfunctionerende arts “er een teveel”.

Bij de inspectie voor de gezondheidszorg van het ministerie van volksgezondheid geldt de regionaal inspecteur Noord-Holland dr P. Lens als kenner bij uitstek van het probleem van zieke dokters, omdat hij er in 1984 op promoveerde. Lens, die zelf zestien jaar huisarts was, is ervan overtuigd dat de artsen die zich bij de Hulpgroep aanmelden en de gevallen die zijn inspectie zelf op het spoor komt, slechts het topje zijn van een ijsberg van artsenproblemen. Nederland telt zo'n 35.000 medici.

Lens schatte begin jaren tachtig dat driekwart van de Nederlandse huisartsen geen huisarts had. Omdat er sindsdien bij de huisartsenopleiding veel nadruk wordt gelegd op het belang om als arts zelf ook een huisarts te nemen, veronderstelt hij dat het aantal huisartsloze huisartsen sindsdien is verminderd. Desondanks neemt hij aan dat hun aantal nog altijd groot is.

Volgens een woordvoerster van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst is de vraag of de mogelijkheden voor zelfmedicatie voor artsen zouden moeten worden beperkt, bij deze artsenvereniging nooit aan de orde geweest. Maar iedere arts zou wettelijk verplicht moeten worden een huisarts te nemen, vindt Lens. “Als een arts zelf gaat aanmodderen, doet hij zichzelf te kort. Specialisten zijn eerder geneigd een arts te consulteren dan huisartsen. Door hun specialisatie realiseren ze zich de beperkingen van hun kennis. Een huisarts die van alles iets weet heeft soms almachtsfantasieën. Uit Amerikaans literatuuronderzoek blijkt dat bij specialisten de kans op problemen het grootst is onder degenen die het dichtst bij de patiëntenzorg staan, zoals internisten, psychiaters en vrouwenartsen.”

Maar ook medici mét een huisarts hebben er volgens Lens grote moeite mee om zelf de rol van patiënt aan te nemen. “Veel artsen hebben een voetstuk-syndroom. Ze hebben als arts aanzien, ze vinden dat ze kennis van zaken hebben en zichzelf medicijnen kunnen voorschrijven”, zegt hij. Een vorig jaar afgesloten onderzoek in 21 Noordhollandse ziekenhuizen over slecht functionerende specialisten, dat hij samen met een collega uitvoerde, wees onder meer uit dat 5 van de 93 disfunctionerende specialisten aan alcohol verslaafd waren, dat bij drie sprake was van psychiatrische problemen, dat een arts depressief was en dat er geen aanwijzing was dat een van de betrokkenen aan drugs of medicijnen was verslaafd.

Enkele keren per jaar wordt Lens er door een apotheker op gewezen dat een arts opvallend actief is met zelfmedicatie. Toch kunnen ook apothekers weinig controle op artsen uitoefenen. Artsen kunnen medicijnen voor zichzelf op naam van een ander voorschrijven. Of ze nemen de resterende medicijnen van overleden patiënten uit een sterfhuis mee. Bovendien hebben ze medicijnen in hun visitetas. Volgens Lens is een sluitende controle of alle morfine uit die tas ook daadwerkelijk aan de patiënten is toegediend niet mogelijk.

“Artsen”, zegt Lens, “gebruiken meestal meer slaapmiddelen, pijnstillers en antibiotica dan hun patiënten. Ze zeggen tegen patiënten dat die de tijd moeten nemen om uit te zieken. Maar zelf gunnen ze zich geen tijd om ziek te worden. Verslaving aan morfine komt sporadisch voor. In zeven jaar heb ik het als inspecteur twee keer meegemaakt. Dan moet de arts opgenomen worden en afkicken. Het gebruik van anti-depressiva door artsen wordt niet door de apotheker gemeld, omdat die geneesmiddelen niet verslavend zijn. Het is zeer moeilijk voor de inspectie om zulk medicijngebruik door artsen te ontdekken. Maar een arts kan bij het gebruik van die medicijnen in een manische fase wel een verkeerde diagnose stellen.”

Shot morfine

Artsen met alcoholproblemen zijn er volgens Lens voortdurend. Hij ziet zo'n drie gevallen per jaar, meestal in combinatie met problemen in het huwelijk en met werk. Het komt nogal eens voor dat de arts samen met zijn echtgenote aan de drank is. Lens kent een arts die voorzitter was van een plaatselijk gezelschap 'wijze mannen' dat bemiddelde bij conflicten tussen medici onderling, terwijl hij zelf aan de drank was.

Hij noemt het geval van een tandarts die zo dronken was, dat hij zelf de boor niet kon hanteren. Hij liet zijn assistente daarom boren, wat de patiënt accepteerde. Maar toen de tandarts vervolgens niet meer op zijn benen kon blijven staan en over de patiënt heen viel, vond de laatste het teveel worden en diende een klacht in.

Een keer is Lens er 'ingestonken', zoals hij dat noemt. Een dorpsarts riep zijn hulp in omdat zijn vrouw aan de drank was. De arts zocht op discrete wijze naar een mogelijkheid van behandeling van zijn vrouw. Lens hielp, en kreeg kort daarna van de verslavingskliniek te horen dat niet alleen de vrouw een probleem had, maar de arts ook. “Ze gaven elkaar al jaren dagelijks een shot morfine.”

Volgens Schudel melden zich jaarlijks slechts enkele artsen met drankproblemen bij de Hulpgroep: “Alcoholverslaving komt onder artsen niet meer voor dan gemiddeld onder de bevolking.” Schudel noemt alcoholisme in de hele samenleving een ondergesignaleerd probleem. Als hij gelijk heeft, betekent dat overigens dat tenminste 7,3 procent van de Nederlandse medici, dat wil zeggen 2555 artsen, aan de drank is. Nederland telt 850.000 alcoholisten en probleemdrinkers, dat is 7,3 procent van alle volwassenen.

Dranklucht

J.J.C. Marlet, psychiater in Venray, wordt zo'n twaalf keer per jaar als vertrouwenspersoon benaderd door artsen met problemen. Vaak gaat het om moeilijkheden waarmee een gewone patiënt door zijn arts naar een Riagg wordt verwezen. Maar artsen zelf hebben gêne om een Riagg binnen te stappen, ze zien er tegenop om herkend te worden. Een kwart van de problemen van artsen waarmee Marlet te maken krijgt is te wijten aan overmatig gebruik van alcohol of medicijnen. Hij noemt een vrouwelijke arts, echtgenote van een cardioloog. Ze werd depressief en schreef zichzelf kalmerende middelen voor. Ze kreeg moeite met haar werk en werd humeurig. Haar man adviseerde haar naar een psychiater te gaan. Maar dat vond de vrouw beschamend. Tenslotte wendde ze zich vertrouwelijk tot Marlet.

Een ander geval was de gynaecoloog die op aandringen van zijn ziekenhuisdirecteur met Marlet kwam praten. Herhaaldelijk klaagden patiënten over de dranklucht die deze man verspreidde. Aanvankelijk ontkende de gynaecoloog een drankprobleem te hebben. Pas toen hem te kennen was gegeven dat de inspectie voor de gezondheidszorg op de hoogte gebracht zou worden was hij bereid contact met Marlet op te nemen. Toen bleek hij niet alleen aan de drank te zijn, maar zichzelf bovendien het kalmerende middel seresta voor te schrijven, waarvan de werking bij alcoholgebruik wordt versterkt.

“Het zou schitterend zijn als artsen voorgeschreven kregen dat zij een huisarts moeten hebben”, zegt Marlet. “Maar artsen laten collega's niet graag naar hun problemen kijken. Ik heb eens een arts gesproken die zei: 'Waarom zou ik een huisarts nemen? Ik ken mijn vak veel beter dan mijn collega's!' ”

Prof. Schudel betwijfelt of er nog wel zoveel huisartsloze artsen zijn. Hij vraagt zich ook af of artsen met ernstige problemen niet tijdig een collega waarschuwen. “Soms is een arts misschien onverstandig laat met het consulteren van een collega”, zegt hij. “Hij wacht iets langer dan de gemiddelde mens voordat hij zich tot een dokter wendt. Hij gaat zoveel met ziekten om dat hij altijd voorbeelden heeft van klachten die ernstiger zijn dan die van hemzelf. Maar ik heb geen aanwijzingen voor de noodzaak om het voorschrijven van geneesmiddelen door artsen aan zichzelf of hun gezin, aan regels te binden. De meeste zelfmedicatie is bedoeld voor gangbare zaken. Voor antibiotica behoeft geen collega geraadpleegd te worden. Als een kind van een huisarts een wratje heeft, kan pa dat best even wegbranden. Pas bij ernstige klachten moet een arts een collega raadplegen.”

Zelfmoord

Bij dr. J. Pols, psychiater in Assen, melden zich per jaar ongeveer tien medici met problemen. Sommigen van hen komen uit heel andere delen van het land, zo bang zijn ze dat hun moeilijkheden in hun eigen omgeving bekend worden. Pols' ervaring is dat artsen ondanks allerlei narigheid lang kunnen doorwerken. “De meesten die bij mij komen zijn overbelast en vermoeid. Ze slikken geneesmiddelen om wakker te blijven. Een enkele keer is er een arts die teveel slaapmiddelen gebruikt. Ik heb ook iemand gehad die ontzettend veel amfetaminen slikte.”

Volgens Pols geven artsen het gebruik van medicijnen even moeilijk toe als alcoholgebruik. “Het zou goed zijn als het zichzelf voorschrijven van geneesmiddelen moeilijker werd gemaakt”, zegt hij. Maar of het zal helpen, betwijfelt hij. Pols kent een arts die zowel aan alcohol als aan morfine was verslaafd. Die arts had de gewoonte morfine achter te houden die hij ten behoeve van terminale patiënten bij de apotheek haalde. Daarnaast schreef hij op naam van zijn patiënten recepten uit voor morfine die voor hemzelf was bestemd. Pols: “Het duurt lang voordat een apotheker iets merkt en de inspectie voor de gezondheidszorg kan waarschuwen. Een arts kan gemakkelijk sporen uitwissen door naar verschillende apothekers te gaan. Wat de inspectie ontdekt is meestal aan het toeval te danken.”

Collega's melden een verslaafde arts niet onmiddellijk bij de inspectie. Een huisarts die collega's bij herhaling beterschap beloofde, was zowel aan alcohol als aan morfine verslaafd. Het hele dorp waar de arts woonde kende zijn verslaving. De ervaring is dat patiënten niet snel een klacht over hun arts indienen. Jaren sleepte de zaak zich voort, totdat een oudere collega de arts zei dat hij met een klacht naar het medisch tuchtcollege zou gaan. De man voorzag dat dit het einde van zijn huisartsenpraktijk zou worden, en pleegde zelfmoord.

Pedofiele arts

Volgens psychiater Vecht in Oegstgeest wordt het medisch tuchtcollege, dat ooit de naam had een artsenbolwerk tegen patiënten te beschermen, nu door veel medici gezien als de plaats “waar de dokter bijna altijd op z'n donder krijgt”. Als een huisarts door het tuchtcollege tijdelijk wordt geschorst en de praktijk enige tijd door een waarnemer wordt waargenomen, leidt dat onder de patiënten dikwijls tot wilde geruchten. “Het tuchtcollege stelt na een uitspraak niet de vraag hoe het verder met de betrokken arts moet”, zegt Vecht.

Ze noemt het voorbeeld van een nog jonge, zeer goed bekend staande arts, die van een patiënt het verzoek kreeg bij hem thuis naar een zieke logé te komen kijken. Hij constateerde bij die ene consultatie niet de ernstige nierziekte die een half jaar later bij de (inmiddels weer naar huis teruggekeerde) logé werd ontdekt. Er werd een klacht ingediend, de huisarts kreeg van het medisch tuchtcollege een berisping en werd twee maanden geschorst. Daarop deed onder zijn patiënten het gerucht de ronde dat hij was geschorst wegens seksueel misbruik. De arts voelde zich machteloos en werd volgens Vecht slecht opgevangen door zijn collega huisartsen. “Hij slikte zijn hele huisapotheek.” Hij nam contact op met Hulpverlening aan artsen, maar pleegde vervolgens toch onverwacht zelfmoord. Dat deed hij met behulp van dertig vesparax tabletten, een verouderd slaapmiddel dat de apotheek hem op een zondagavond zonder enig probleem had verstrekt.

Vecht vindt dat de inspectie voor de gezondheidszorg soms meer optreedt als formele instantie die kijkt of men zich aan de wet houdt, dan als beschermer van artsen en patiënten. Ze vertelt van een pedofiele arts, die door de inspectie voor de gezondheidszorg naar haar was gestuurd. De man was tot twee keer toe wegens pedofilie door de strafrechter veroordeeld en was telkens opnieuw met zijn praktijk begonnen. Toen ouders hoorden dat deze huisarts hun kind had gekust, namen zij contact op met de inspectie. De inspecteur voor de gezondheidszorg stelde de arts voor de keuze: of hij moest zijn praktijk als huisarts stoppen, of hij moest in psychiatrische behandeling.

Vecht: “Die inspecteur realiseerde zich dus niet dat pedofilie gewoonlijk niet behandelbaar is. Ik had een vertrouwensrelatie op het ogenblik dat de arts zich bij mij als patiënt had gemeld en kon hierover niet praten. Het werd dus wachten op de volgende recidive van de pedofiele arts.”

Ook volgens inspecteur Lens zijn de mogelijkheden om tegen een arts op te treden beperkt. “Hoe lang hou je iemand vast na een schorsingsperiode? Ik ben geen therapeut. Als het na een jaar weer mis is, moet je weer naar het tuchtcollege. Het duurt maanden eer een zaak voorkomt. In die tijd kan een arts gewoon doorwerken. Als hij tegen een uitspraak van het tuchtcollege in beroep gaat, kan het nog een jaar voortslepen. Ik moet zo met lede ogen aanzien hoe aan alcohol verslaafde artsen, die een risico voor hun patiënten vormen, gewoon doorgaan. Gelukkig is er een nieuwe wetgeving op komst die het de inspectie mogelijk maakt om een arts met onmiddellijke ingang zijn werk te doen staken.”

Maar artsen die op de ene plaats zijn ontslagen, kunnen elders in Nederland worden aangenomen. Soms verdwijnen artsen die na een uitspraak van het medisch tuchtcollege hun beroep niet meer mogen uitoefenen naar het buitenland, naar Spanje of de Antillen bijvoorbeeld. Daar bivakkeren genoeg Nederlanders die dankbaar zijn als ze met hun kwalen naar een dokter kunnen die Nederlands spreekt. Lens vindt dat hij een nieuw ziekenhuis niet kan inlichten over de reden waarom iemand elders is vertrokken. Hij roept in zo'n geval de betreffende arts bij zich. “Zou je het toch niet melden?, zeg ik dan. Het kan later toch uitkomen. Maar we moeten het aan de verantwoordelijkheid van de arts overlaten of hij dat ook daadwerkelijk doet.” Binnen Europa functioneert de uitwisseling van gegevens over zulke artsen nog helemaal niet. Lens: “Het systeem is zo lek als ik weet niet wat.”