Kunstgebit hoort in ziekenfonds

Vorig jaar zijn de aanspraken op tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering ingrijpend veranderd. Deze week praat de Ziekenfondsraad over de wijzigingen. M.A.J. Eijkman concludeert dat de maatregel, zeker voor minvermogende prothesedragers, te ver is doorgeschoten.

Uit recente krantenkoppen als 'Kunstgebit wordt een luxe-artikel', 'Sanering onder kunstgebitmakers' of 'Kunstgebitdragers ernstig misdeeld door ziekenfondsregels' valt op te maken dat dit noodzakelijke hulpmiddel van ongeveer 3,5 miljoen vaak oudere Nederlanders een gewild onderwerp is. Wat is er aan de hand?

Op 1 januari vorig jaar werden de aanspraken op tandheelkundige hulp in de ziekenfondsverzekering ingrijpend veranderd. Deze vorm van zorg, met name voor volwassenen, verdween grotendeels uit het pakket en fondsverzekerden werden in de gelegenheid gesteld een aanvullende verzekering voor tandheelkundige hulp af te sluiten. De maatregel had de zegen van zowel de overheid, de beroepsorganisatie van tandartsen (NMT) en de ziektekostenverzekeraars. De Tweede Kamer bleef opvallend passief.

De overheid realiseerde met deze maatregel onder meer een bezuiniging in de collectieve sector van 450 miljoen gulden en verkleinde zo een deel van de gezondheidszorg waarin zij sturend had opgetreden. De tandartsen werden grotendeels verlost van de grote kortingen van de overheid op hun tarieven en het veel gekritiseerde verschil tussen het ziekenfonds- en particuliere tarief werd eindelijk opgeheven. De ziektekostenverzekeraars zagen grote voordelen in een nieuwe tandheelkundige, aanvullende, verzekering.

De tegenstanders van de maatregel - vooral te vinden in kringen van universiteiten, de Consumentenbond en de adviserende tandartsen van de ziekenfondsen - wezen vooral op het feit dat de laagstbetaalden de dupe zouden worden. Daarnaast werden er kritische geluiden gehoord over het feit dat weliswaar de collectieve lasten door de maatregel omlaag zouden gaan, maar dat deze lastenverlichting zou worden overtroffen door de hogere individuele lasten. Alleen de ziektekostenverzekeraars zouden profijt hebben van de nieuwe maatregel. Met andere woorden, met kostenbeheersing had dit alles maar weinig te maken.

Nu, ruim een jaar later, beginnen de gevolgen duidelijk te worden. De meest opvallende zijn: - ongeveer 70 procent van de volwassen ziekenfondsverzekerden heeft zich aanvullend verzekerd, een percentage waarover de zorgverzekeraars aangenaam verrast zijn. Het is echter duidelijk dat de verzekeraars hierbij niet meer uitgaan van de oude basisprincipes van solidariteit en 'draagt elkanders lasten'; - er is een onoverzichtelijke situatie ontstaan met tientallen soorten tandartsverzekeringen die de zorgverzekeraars (waaronder de vroegere ziekenfondsen) in ons land hun verzekerden aanbieden. Enig overzicht over de uitgevoerde tandartsverrichtingen ontbreekt, in tegenstelling tot de situatie van vóór 1 januari 1995; - de meeste tandartsen lijken redelijk tevreden, behalve wanneer het de zorg betreft voor de patiënt die geen eigen tanden of kiezen meer heeft; - vooral de mensen uit de laagste inkomensgroepen, met name personen van 65 jaar en ouder, de zogenaamde kwetsbare ouderen die een volledig kuntstgebit dragen, sluiten weinig of geen aanvullende tandheelkundige verzekeringen af. Zij zijn veelal niet in staat de kosten van een volledige prothese (1.400 tot 1.500 gulden, waarvan zo'n 800 gulden honorarium voor de tandarts en 650 gulden techniekkosten) te betalen.

Hoewel de nieuwe regeling nog andere knelpunten kent dan het kunstgebit, is vooral de verzekerbaarheid van dit delicate hulpmiddel onderwerp van veel discussie. Is een voorziening, die door iemand wordt gedragen die al tandeloos is, eigenlijk nog wel een gezondheidsrisico dat kan worden verzekerd? Moet de volledige prothese terug in de ziekenfondsverzekering, of juist niet? Past deze verstrekking niet beter binnen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)?, zijn veelgehoorde vragen.

De meningen lijken nogal verdeeld. Om een voorbeeld te noemen: de beroepsorganisatie van de tandartsen beschouwt de opname van de eerste prothese die iemand zich laat aanmeten als een premie op tandeloosheid. Als zodanig hoort dit hulpmiddel niet meer in het ziekenfonds. De zogenaamde vervangingsprothese zou volgens deze organisatie daarentegen wel door het fonds kunnen worden vergoed.

Wanneer men een en ander overziet lijken er twee opties mogelijk. Men kan de prothese opnemen in het AWBZ-pakket, een volksverzekering waarin de zware onverzekerbare risico's zijn opgenomen. Of men kan de gebitsprothese weer terugbrengen in het fondspakket.

Voor de eerste optie geldt dat een zwaar geneeskundig risico door de wetgever niet zozeer wordt bepaald door de ernst van de aandoening, maar veeleer door het zware financiële risico dat iemand loopt. De vraag is of er in het geval van de prothese ook werkelijk sprake is van zeer grote financiële risico's bij alle inkomensgroepen.

De tweede optie lijkt beter. Men zou dan kunnen denken aan een regeling die lijkt op de vroegere situatie. Toen werden de kosten van een volledig kunstgebit voor de helft vergoed door het fonds. Had de fondspatiënt een aanvullende verzekering van ongeveer een rijksdaalder per maand, dan kreeg deze nog eens een bedrag van ongeveer 300 gulden terug, zodat er een bedrag van 250 tot 300 gulden aan eigen kosten resteerde.

In de nieuwe situatie zou de verzekerde zelf kunnen bepalen hoe hoog zijn aanvullende verzekering kan worden en hoeveel hij dan van de verzekering wil terugkrijgen voor het aanmeten van een nieuw kunstgebit. En als hij zich niet aanvullend kan of wil verzekeren zijn de totale kosten toch aanzienlijk lager dan thans het geval is.

Of er in zo'n geval sprake is van een premie op tandeloosheid, zoals de NMT stelt, valt te betwijfelen. Ook bij deze opzet zal de patiënt zelf veel geld kwijt zijn; immers hij zal zelf alle extracties moeten betalen, alsmede een bedrag voor zijn nieuwe prothese. De vraag is overigens of de veelal gebitsbewuste Nederlander van deze tijd zo gemakkelijk nog zal overgaan naar tandeloosheid.

Een ander argument tegen het niet vergoeden van de eerste prothese is het feit dat het voor zorgverzekeraars, vooral om administratieve redenen, erg lastig is te controleren of iemand inderdaad een eerste prothese krijgt. En ten slotte geldt dat voor velen met een zeer slecht gebit de prothese een uitstekende oplossing is gebleken. Een kunstgebit kan bij deze groep niet alleen de gebitsgezondheid maar zelfs de algehele gezondheid bevorderen. Kortom, het verdient de voorkeur ook de eerste prothese in de ziekenfondsaanspraken op te nemen.

Afsluitend: deze bezuiniging van de overheid lijkt, zeker voor de kwetsbare oudere prothesedragers, te ver doorgeschoten. Voorzichtig geschat zullen de kosten voor tandheelkundige hulp, wanneer alle prothesen uit de collectieve middelen worden gefinancierd, zo'n 150 miljoen gulden hoger worden. Wanneer men uitgaat van een eigen bijdrage van de patiënt van zo ongeveer 600 gulden zouden die kosten zo'n 90 miljoen kunnen bedragen.