'Kwaliteit in privé-klinieken loopt sterk uiteen'

Privé-klinieken vrezen de komst van de Kwaliteitswet zorginstellingen die op 1 april in werking treedt. De medisch specialist verdient weliswaar goed in de kliniek en de cliënt wordt in de watten gelegd. Maar voldoet de zorg straks nog wel aan de kwaliteitseisen van de nieuwe wet?

Naast de oprijlaan staan twee BMW's, een Nissan Patrol en een Alfa Romeo uit de duurdere prijsklasse. De witte villa blinkt in de lentezon. Esthetisch Medisch Centrum Bosch en Duin vermeldt een bord op het keurig verzorgde grasveld. De voortuin grenst aan de door bossen omgeven Biltseweg, waar landhuizen in de meerderheid zijn.

Binnen kun je van de vloer eten. De fauteuils bij de receptie zijn smaakvol en comfortabel, de hoge donkergele muren stralen warmte uit. “Iedereen moet zich hier op zijn gemak voelen”, zegt P. Nieman, de manager van de privé-kliniek. “Maar dat is bijzaak”, laat ze er op volgen, “de clientèle moet tevreden zijn over de behandelingen.”

Sinds het EMC Bosch en Duin zeven maanden geleden opende, gingen enige honderden klanten de deur binnen. Sommigen aangemoedigd door een brochure, waarin het centrum in het bijzonder zijn nieuwe lasertherapie prijst. “Rimpels op de bovenlip en rondom de mond, zogenaamde kraaiepootjes alsmede fronsplooien worden ermee behandeld. Het resultaat met de speciaal ontwikkelde en instelbare CO 2 precisie-laser is fenomenaal (...) De ziekenhuizen in Nederland beschikken er niet over”, aldus de brochure.

Aan het medische centrum zijn zeven plastisch chirurgen verbonden. “Ze opereren allen een dag of een dagdeel”, vertelt Nieman. “Daarnaast werken ze in een ziekenhuis hier in de regio. Er is voorts een huidarts, die ook het wegspuiten van spataderen verzorgt. Bosch en Duin heeft verder een fysiotherapeut, gespecialiseerd in podologie en acupunctuur, een diëtiste, een huidtherapeut en vijf schoonheidsspecialistes. Je kunt stellen dat we uniek zijn in ons land, omdat we plastische chirurgie en een schoonheidsinstituut in één kliniek hebben.”

Een woordvoerder van het ministerie van Volksgezondheid schat dat er in Nederland “plusminus veertig privé-klinieken” zijn. Een aantal daarvan houdt zich bezig met curatieve zorg - zoals oogheelkunde - maar bij het merendeel staat de cosmetische chirurgie voorop: vetwegzuiging, kin- en oorcorrecties, facelifts, borstvergroting enzovoorts. De centra moeten van het ministerie aan twee belangrijke voorwaarden voldoen: er mag geen sprake zijn van nachtopname, bovendien mogen ze geen financiële of commerciële relatie met een ziekenhuis hebben.

Daarmee ontstaat een drempel, die sommige centra echter moeiteloos omzeilen. De Vlaardingse kliniek Holystaete (dr. Arlan R. Smith, plastisch & reconstructief chirurg) schrijft aan het einde van een advertentie in de Gouden Gids: “Dient u na de behandeling nog onder onze hoede te blijven, dan bent u te gast in het vijf sterren Deltahotel aan de Waterweg.”

J. Remmen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg Utrecht en Flevoland volgt de privé-klinieken al jaren op de voet. De inspecteur betreurt het dat die “geen verlengstuk zijn van een regulier hospitaal”. “Ik zou echt willen dat die binding er wèl was”, betoogt hij, “zodat patiënten van een privé-kliniek die met spoed opname behoeven, terug kunnen vallen op het ziekenhuis. Wie een particuliere kliniek bezoekt, neemt een risico, net als de behandelende artsen. Maar op dit moment heeft de inspectie geen enkele mogelijkheid die risico's uit te sluiten. Wij melden de artsen in privé-klinieken dat die risico's een heel grote verantwoording op hen legt. Ik heb het gevoel dat ze zich daarvan goed bewust zijn.”

Remmen wijst erop dat er zich veranderingen kunnen voordoen. “Op 1 april treedt de Kwaliteitswet zorginstellingen in werking”, legt hij uit. “En die zegt dat alle instellingen voor gezondheidszorg verantwoorde zorg moeten verlenen. Dat wil zeggen dat die effectief en cliëntvriendelijk moet zijn. De vraag rijst of een kliniek met een niet-klinische opvang daaraan kan voldoen. Het zou kunnen dat de Tweede Kamer of zelfs de rechter zich daar over moet uitspreken.”

Een Brabantse collega van Remmen herinnert zich een artikel in Medisch Contact, waarin (oud-)secretaris Marck van de Nederlandse Vereniging voor Plastische en Reconstructieve Chirurgie (NVPRC) verhaalde van een “schrijnende zaak”. “Er meldde zich laat op een avond bij zijn ziekenhuis in Leeuwarden een vrouw uit Ameland, met een smerig pussende borst. 'Sorry, wij kunnen nu niks, we gaan dicht', hadden ze haar een paar uur eerder gezegd in een Amsterdamse privé-kliniek, waar ze was geopereerd. Marck kon de rotzooi opknappen.”

De Brabantse inspecteur spreekt van wildgroei, hetgeen andere inspecteurs beamen. I. Schicht van de Zuidhollandse inspectie verrichtte onderzoek naar de kwaliteit van de particuliere centra in haar regio: “Een conclusie in het algemeen is niet te geven”, zegt ze. “De situaties lopen uiteen. Soms zijn ze buitengewoon goed - een perfecte organisatie en topkwaliteit - soms lusten de honden er geen brood van.”

G. Siemons, hoofdinspecteur van Volksgezondheid, erkent dat. Hij zegt in principe geen bezwaar te hebben tegen privé-klinieken, “maar we hebben er problemen geconstateerd die mij een doorn in het oog zijn. Met name op het terrein van de plastische chirurgie of de esthetische chirurgie. Iedere Nederlander kan zien dat er een uitgebreide commercialisering heeft plaats gevonden. In huis-aan-huis-blaadjes, folders, de Privé, de Playboy maakt men reclame. Eerlijk gezegd word ik daar niet goed van. Ik vind dat artsen zich moeten houden aan een medische indicatiestelling. En dat ze zich niet moeten lenen voor geronsel, vanuit schoonheidssalons, kapperszaken en alle mogelijke bedrijven. We weten dat er aanbrengpremies worden betaald. Ik vind medewerking daaraan het medische beroep onwaardig.”

Het kan best zijn, meent Siemons, dat een bediende in een schoonheidssalon iemand tegen komt die een ernstig probleem heeft met zijn uiterlijk en dat die er goed aan doet naar een plastisch chirurg te gaan. “Maar dan nog, ik herhaal het, moet de arts eerst zèlf een indicatie stellen. Dat mag hij niet aan een leek overlaten. Dokter Marck van de NVPRC schreef eens in Medisch Contact: de arts ziet de patiënt in sommige privé-klinieken pas voor het eerst, als hij is afgedekt voor de operatie. Dat is veel te laat. Marck stelde ook vast dat de dokter er niet altijd beschikbaar is voor nabehandeling. Dan krijg je zo'n zaak als van die mevrouw uit Ameland. In een medisch bedrijf moet altijd voorzorg en nazorg zijn, waarbij rekening wordt gehouden met complicaties. Daar moeten goede afspraken over komen.”

Siemons meent dat “de commercialisering en het wervende karakter van een aantal artikelen - ook van erkende chirurgen - veelvuldig voorbij gaan aan het feit dat aan behandelingen risico's zitten. Die worden niet genoemd, de voorlichting over garanties en dergelijke is verkeerd. De inspectie heeft daartegen actie ondernomen bij de reclamecode commissie. Daarmee zit ze volstrekt op een lijn met de NVPRC”. De inspectie is in privé-klinieken situaties tegen gekomen waar een basisarts en een huisarts operaties verrichtten. “Daar zijn ze op aangesproken, ze zijn gestopt”, zegt hij, “anders hadden we ze aangeklaagd bij het medisch tuchtcollege. We hebben ook meegemaakt dat een buitenlandse arts opereerde, die in een ander land uit de bevoegdheid was gezet.”

De hoofdinspecteur zegt niet zonder zorgen te zijn over de privé-klinieken. “De infra-structuur van zo'n kleinschalig centrum is vaak niet ingesteld op het leveren van continu-kwaliteit. De steriliteit en de hygiëne zijn niet altijd in orde. Wat we tegenkomen zijn allemaal incidenten. Ik zeg niet dat de klinieken per se slechter zijn dan de ziekenhuizen. Maar ze zijn zeker niet vrij van problemen en ook niet vrij van risico's, terwijl ze uitstralen dat het bij hun allemaal veel beter is. En dat waag ik zeer te betwijfelen.”

Door de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn de bevoegdheden van de inspectie uitgebreid. “We zullen er overal op toe zien dat er verantwoorde zorg wordt gegeven”, zegt Siemons, “dat is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van iedere instelling. We gaan even goed op de klinieken letten als op de ziekenhuizen. De inspectie krijgt een bevelsbevoegdheid. Dat houdt in dat we ervoor kunnen zorgen dat zorginstellingen dicht gaan. Ik sluit niet uit dat dat gebeurt. In elk geval zullen de centra in alle openheid moeten tonen wat ze te bieden hebben. Er komt dan automatisch een scheiding van kaf en koren.”

Siemons zit nog met een groot probleem opgescheept: het is voor de inspectie niet duidelijk waar de medische instellingen zich precies bevinden. “Ik weet echt niet hoeveel er zijn”, bekent hij. “Onder de huidige wetgeving is er geen registratieplicht. De overheid streeft naar een verandering van de regels. In elk geval komt er een registratie van die klinieken die een beroep doen op gelden van de verzekering, zowel van particuliere als van het ziekenfonds.”

Ook de NVPRC maakt zich zorgen over 'onbekende' klinieken. Secretaris S. Wijthoff van de vereniging: “Ik word doodgegooid met vragen van mensen die willen weten of iemand geregistreerd is als plastisch chirurg. Dezer dagen nog kreeg ik een brief van een vrouw, met een waslijst van wat ze allemaal aan haar lichaam wilde laten doen in een Rotterdamse kliniek. Ze was er al geweest en ze schreef dat er drie Franse chirurgen werkten. 'Is dat instituut vertrouwd'? vroeg ze me, omdat ze nattigheid voelde. 'Ik ken die kliniek niet, laat u zich er maar niet mee in', heb ik haar laten weten. Maar een heleboel mensen gaan er gewoon heen zonder dat ze mij raadplegen.”

Wijthoff stoort zich zeer aan de werfacties van bepaalde klinieken. “Zo van: een borstprotege is bij ons honderd procent veilig”, verduidelijkt hij. “De NVPRC en de Consumentenbond hebben een instantie over die reclame aangeklaagd. Ze moest rectificeren. Ze nam vervolgens een andere naam aan en meldde in een advertentie dat de NVPRC volledig achter haar stond. Via onze advocaten tekenden we daar bezwaar tegen aan. Het bedrijf zegde toe dat het niet meer zou voorvallen, maar het kwaad was natuurlijk al geschied.”

Ook Wijthoff heeft “geen idee” hoeveel klinieken er zijn. “Er zijn de grote, zoals die bekende in Bosch en Duin, waar diverse collega's van me werken, Arnhem, Den Haag en Amsterdam”, weet de aan het Delftse Reinier de Graafziekenhuis verbonden specialist. “En andere keurige klinieken, voor orthopeden en oogspecialisten. Maar je had ook een of andere tandentrekker in Rotterdam, waar volle bussen uit Italië op af kwamen. Instituten voor haartransplantaties, je kunt het zo gek niet denken. Die mensen kopen een pandje om lekker geld te verdienen. Of er in de klinieken veel dingen mis gaan, weet ik niet. Maar ik vermoed dat veel fouten niet naar buiten komen, omdat de klanten zich ervoor schamen dat ze zich hebben geleend voor dit soort praktijken. Neem sommige borstvergrotingen. Het is heel simpel ergens iets in te stoppen. Zet een grote protege in slappe borsten en het ziet er mooi uit. Maar ze vergeten erbij te zeggen dat die borsten over vijf, tien jaar ergens op je buik hangen. Maar in de plastisch chirurgie kost nee verkopen je geld. Een aantal klinieken oordeelt daar veel te lichtzinnig over.”

Secretaris Wijthoff zegt dat de NVPRC met de hoofdinspectie van Volksgezondheid heeft onderhandeld over de kwaliteitsaspecten binnen de privé-klinieken. “De overheid heeft daar een stuk verantwoording laten liggen”, meent hij. “De inspectie kan pas optreden als er iemand aan de bel trekt. Wij vinden dat er een KEMA-keurmerk aan elke privé-kliniek moet hangen, óók wat betreft de operatie-faciliteiten. De specialisten noemen zich cosmetisch chirurg - als je arts bent, ben je gerechtigd totale geneeskunde uit te voeren. De inspectie grijpt pas in als iemand het artsendom beschaamt, maar dan is het te laat. Op 1 januari 1997 wordt de titel plastisch chirurg beschermd. Maar men zal zich misscien nog wel esthetisch of cosmetisch chirurg noemen.”

Als vereniging heeft de NVPRC “in principe geen enkel bezwaar” tegen het verschijnsel privé-kliniek, zegt Wijthoff. “Heel veel goede collega's werken er. Ze doen dat mede, omdat het elders moeilijker wordt de zaak financieel rond te breien - plastische chirurgie ziet voor een deel niet in het verzekeringspakket. Akkoord, het is jammer dat er zulke dure instellingen zijn als ziekenhuizen waar alles voorradig is maar waar, door omstandigheden, deze vorm van plastische chirurgie niet of onvoldoende gedaan kan worden. De privé-kliniek is een beetje uit de nood geboren. En het is waar: er is daar doorgaans een buitengewoon goede behandeling, met veel privacy, in een luxe omgeving van een Des Bouvrie-achtig interieur. Heel veel ziekenhuizen zouden daar wat meer aan kunnen doen. Ze zouden klantvriendelijker moeten zijn, hoewel dat in een kleinere organisatie altijd beter gaat.”

Wijthoff bestrijdt dat plastisch chirurgen een privé kliniek boven een ziekenhuis prefereren, omdat ze er beter verdienen. “Dat zou niet moeten kunnen, want er is een prijsschikking. Voor een borstvergroting, bijvoorbeeld, staat een geregistreerd bedrag. Als een specialist méér vraagt - hetgeen gebeurt - zou hij in theorie een economisch delict plegen. Probleem is dat die overtreding niet wordt gemeld. Een klant die het beste van het beste wil, betaalt wat er wordt gevraagd. Daar kraait geen haan naar, als niemand daar over begint. Ik geef toe, de scheiding van de behandeling in klinieken en ziekenhuizen zorgt voor een tweedeling in de gezondheidszorg. Voor mensen met een kleine beurs zijn ze ontoegankelijk. Een bijstandsmoeder kan ook niet in het Hilton slapen.”

De ziekenhuizen merken weinig van de concurrentie van de privé-klinieken. P. Edgar, directiesecretaris van het Antoniusziekenhuis in Nieuwegein, vertelt dat de commerciële medische centra in het bijzonder de risicoloze operaties verrichten. “Een heup vervangen is hartstikke duur”, legt hij uit. “Daar beginnen ze niet aan. Die behandelingen kunnen extra duur uitvallen, stukken hoger dan het budget. De privé-klinieken doen geen klussen die financieel kunnen tegenvallen. Integendeel zelfs. Je zou kunnen zeggen dat ze de krenten uit de pap halen. Door hun hoge tarieven voor simpele operaties - ze halen patiënten bij ziekenhuizen weg - maken ze de lasten voor de totale gezondheidszorg duurder. Het geld verdwijnt in de zakken van privé-dokters.”

In het Esthetisch Medisch Centrum Bosch en Duin ligt men niet wakker van die opmerking. Men wijst erop dat zijn tarieven “wel iets hoger” zijn “waardoor we”, vult manager Nieman aan, “een betere service kunnen verlenen. Er zijn bij ons, in tegenstelling tot de ziekenhuizen, geen wachttijden. De cliënten komen hier voor een consult van twintig minuten en een week later kunnen ze worden behandeld. Kopje koffie erbij, alles is klantvriendelijk. In een ziekenhuis plannen ze vijf minuten voor een consult.”

Het verschijnsel privé-kliniek is tussen de tien en vijftien jaar oud. Insiders zeggen dat het verloop groot is. Sommige worden plotseling gesloten wegens gebrek aan rendement, maar vast staat dat er thans steeds meer bij komen. De ziektekostenverzekeraars onderhouden “wisselende contacten” met privéklinieken. Een woordvoerder van VGZ, dat 1.150.000 ziekenfondsverzekerden heeft en 450.000 'particilieren': “Eigenlijk doen we er in het geheel geen zaken mee. We hebben met reguliere zorgverleners goede kwantitatieve en kwalitatieve afspraken. Dat laat niet onverlet dat als er op enig moment een vraag is die niet binnen het gebruikelijke circuit kan worden opgelost, we naar het buitenland gaan of desnoods naar een privé-kliniek.”

Maar ZAO-zorgverzekeringen in Amsterdam is wèl in zee gegaan met een particulier medisch centrum, de Jan van Goyenkliniek. Account-manager F. Sier van ZAO zegt dat er meer dan duizend patiënten voor staar-operaties naar de oog-afdeling van die kliniek zijn verwezen. Daar werken overigens artsen, die ook in de ziekenhuizen opereren. “We hebben goede prijsafspraken met dat instituut gemaakt”, legt Sier uit, “en ze doen hun werk goed. We waren gedwongen gebruik te maken van dat privé-centrum omdat de wachtlijsten in onze ziekenhuizen veel te lang werden. Door de overeenkomst met de Jan van Goyenkliniek zijn die wachtlijsten inmiddels fors afgenomen.”