Solidariteit in de gezondheidszorg is niet meer vanzelfsprekend; Ziek zijn naar draagkracht

Van een verzorgingsstaat wordt Nederland een verzekeringsstaat. Bejaarden, werklozen en gehandicapten raken knel onder de inkomensgrens - het belang van de verzekerde met een baan weegt steeds zwaarder. Voor wie zijn er nog gesubsidieerde premies? Het ziekenfonds: van missie naar commercie.

Als Rien Smits (53) vier jaar geleden bij een ziekenfondspatiënt aanbelde, introduceerde hij zich steevast als de buitendienstfunctionaris van 'ZAO'. Zo heette toen het Ziekenfonds Amsterdam en Omstreken. Rien Smits had geen visitekaartjes in zijn portefeuille. Die had hij in de vijftien jaar dat hij 'krepeergevallen overeind hielp', zoals hij zijn missie zelf graag noemt, ook nooit gemist. Intussen sloot hij ziekenfondsverzekeringen af voor daklozen. Hij zocht ouden van dagen op die na de zoveelste stelselwijziging niet meer wisten of ze nog naar de dokter mochten. Hij ging langs bij verzekerden die de verplichte eigen bijdrage van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) weigerden te betalen. En was er bonje tussen een ontevreden patiënt en een loketbeambte op een bijkantoor, dan greep de buitendienstfunctionaris onmiddellijk in. Hij kent het stratenplan van Amsterdam beter dan de gemiddelde taxichauffeur. Smits personifieerde het ziekenfonds: de verplichte volksverzekering voor lager betaalden, met premie naar draagkracht en gelijke zorg voor alle 9,8 miljoen 'fondszielen', netjes verdeeld in eigen rayons. De hoeksteen van de verzorgingsstaat: solidariteit met de kleine man in de praktijk.

Nog steeds koerst Smits dagelijks in zijn kleine volkswagen door de hoofdstad. Nog steeds helpt hij een hoogzwangere illegale Ghanese aan een verzekering, tenminste als haar echtgenoot ook fondspatiënt is. En nog steeds controleert hij of de spuiters van de Nieuwendijk bij ZAO ingeschreven staan. Zo niet, dan kunnen ze geen beroep doen op de methadonbus.

Vroeger verwees Rien Smits ziekenfondspatiënten met een te hoog inkomen beleefd door naar het Zilveren Kruis, maar sinds ZAO in 1991 zelf commercieel is, wordt hij geacht als een verzekeringsagent polissen te verkopen. Bij voorkeur bij de in 1993 opgerichte particuliere ZAO-dochter Meandergroep. Op de achterbank van zijn auto ligt een stapel inschrijfformulieren voor de Standaard Pakket Polis (voor 65-plussers) en de Garantpolis (voor verzekerden tot 65 jaar). Op zijn visitekaartje-in-huisstijl staat M.J. Smits, Verzekeringsadviseur.

“De buitendienst moet voortaan zieltjes winnen,” zegt Smits onderweg. “We moeten voorkomen dat voormalige ziekenfondsverzekerden naar OHRA of AMEV overlopen. Ik doe tegenwoordig aan relatiebeheer. Als ik in de toekomst op provisiebasis moet werken, dan wordt mijn salaris afhankelijk van mijn overredingskracht. Het ziekenfonds is een armenfonds aan het worden: vorig jaar zijn gebitsbehandelingen en fysiotherapie uit het basispakket gehaald. En in 1997 wordt er waarschijnlijk voor elke medische ingreep een eigen bijdrage gevraagd. Wie zorgt er te zijner tijd voor de zwervers, de verslaafden, de chronisch zieke minima en de illegalen? Ik hoop dat ZAO dan nog steeds de zorgverzekeraar met hart voor z'n omgeving is.”

Gouden tijden

De ponskaarten zijn vervangen door de zorgpas, de loketten dragen namen als 'klantenservice' en 'sector verkoop' en menig ex-ziekenfonds bezit een verzekeringswinkel en een particuliere dochteronderneming. Het klassieke ziekenfonds bestaat niet meer: de commercialisering is begin jaren negentig ingezet en heeft geleid tot een fusiegolf met particuliere verzekeraars. Die ontwikkeling is nog niet ten einde.

VVD-leider Bolkestein liet een paar maanden geleden weten dat de verplichte verzekering, zoals het ziekenfonds ook wel wordt genoemd, wat hem betreft binnen twintig jaar helemaal kan worden afgeschaft. “Laat iedereen een particuliere verzekering met een verplicht pakket voor de cure-sector afsluiten,' stelde hij voor. “Er kunnen dan kostendekkende premies worden geheven en tussen verzekeraars zal de nodige concurrentie ontstaan.” Wie dat niet kan betalen, krijgt volgens zijn plan een zorgsubsidie, vergelijkbaar met de huursubsidie.

Bolkestein voorziet gouden tijden voor particuliere verzekeraars die straks de Ziektewet, de WAO én de verzekering tegen ziektekosten voortaan in een leuk pakket kunnen aanbieden. Critici vrezen dat daarmee de tweedeling in de gezondheidszorg een feit is: commerciële premies voor het leeuwedeel van de bevolking en een potje met 'zorgsubsidies' voor de armen.

We gaan van verzorgingsstaat naar verzekeringsstaat, zo hebben de verzekeraars begrepen uit politiek Den Haag. ZAO heet niet langer ziekenfonds, maar 'gebudgetteerde zorgverzekeraar' die streeft naar kwaliteitsbewaking en kostenbeheersing. Tot vorig jaar werden alle tekorten die een Nederlands ziekenfonds op zijn jaarrekening kon aantonen automatisch door de overheid aangezuiverd. Maar minister Borst (Volksgezondheid) beschouwt ziekenfondsen nu als 'risicovolle ondernemingen'. De voorheen logge staatsfondsen worden zo steeds meer verantwoordelijk voor hun financiële huishouding. In 1998 zal ZAO op geen enkele compensatie voor haar eventuele tekorten meer kunnen rekenen. Maar bij ZAO prijzen ze zich gelukkig: met 500 duizend verzekerden en een omzet van 1,7 miljard gulden per jaar behoren ze nu tot de meest doelmatige ziekenfondsen van het land.

Chronisch zieken

Al blijven tijdens deze regeerperiode ziekenfonds en particuliere verzekeraar nog gescheiden, het kabinet wil wel dat de premies langzaam naar elkaar toegroeien. Op dit moment zijn ziekenfondspremies afhankelijk van de hoogte van het inkomen, terwijl particuliere premies nominaal zijn - in principe voor elke verzekerde even hoog. Bij het ziekenfonds zijn alleen werknemers met een inkomen onder de ƒ 59.700 aangesloten en gepensioneerden met een inkomen onder de ƒ 31.450.

Op welke manier minister Borst de beide premievormen laat samenvloeien, besluit ze dit voorjaar, nadat de zwaar verdeelde werknemersorganisaties, vakbonden, verzekeraars, ziekenfondsen en overkoepelende branche-organisaties een advies hebben uitgebracht. Hoe eensluidender die adviezen zijn, hoe meer vrijheid de betrokken partijen behouden bij de inrichting van de ziektekostenmarkt. Maar zodra de integratie stagneert, zo heeft de minister meer dan eens gedreigd, zal ze de partijen tot samenwerking dwingen met behulp van de 'Wet op de convergentie', die overigens nog geschreven moet worden. Zo regelt mevrouw Borst de markt.

De algemeen directeur van de branche-organisatie Zorgverzekeraars Nederland, Niek de Jong, beschouwt de aangekondigde Wet op de convergentie als een prikkel. “In het regeerakkoord staat dat zo'n wet er moet komen. Dat is een beetje te snel opgeschreven, is mijn inschatting. Maar we doen er niet lacherig over, want de komst van die wet zou alle spontane initiatieven doodslaan”.

In het plan van Bolkestein ziet De Jong niets. “Moeten de mensen die een verplichte verzekering niet kunnen betalen dan met elk bonnetje naar de belasting of de sociale dienst lopen?” Het gelijkschakelen van particuliere en ziekenfondspremies, gaat hem ook te ver. “Je kunt het systeem veel beter langzaam aanpassen. We kunnen nog best even vooruit met dit duale stelsel van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Voor iedereen dezelfde premie, dat zouden wij wel willen hoor, maar het is niet uitvoerbaar. Dan breng je onherroepelijk de laagste inkomensgroepen en de chronische zieken in de problemen. Of de zorgverzekeraars worden ernstig in hun handelen belemmerd door weer nieuwe regelgeving.”

Al sinds de jaren vijftig was het onder Nederlandse ziekenfondsen gebruikelijk om een particuliere dochter te onderhouden. De ziekenfondsen werkten verplicht regionaal, maar toen OHRA vier jaar geleden een landelijk werkend ziekenfonds mocht oprichten, brak er een fusiegolf uit. Zo ging ZAO een samenwerkingsverband aan met Nationale Nederlanden, De Limburgse VGZ met Amev. Begin vorig jaar besloten ook de belangenorganisaties van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars te fuseren. Er is vrijwel geen verzekeringsmaatschappij meer te vinden die geen strategische alliantie met een voormalige concurrent heeft gesloten.

“Een gezonde concurrentie is niet gek”, vindt De Jong. “Vijf jaar geleden waren de premies die zorgverzekeraars hieven nog even hoog, maar het afgelopen jaar kon ik al prijsverschillen waarnemen.” Hij ziet het conglomeraat van ziekenfondsen en particuliere verzekeraars als één groot bedrijf dat afrekent op omzet en efficiency. Schaalvergroten is een harde economische noodzaak. Ook voor de ziekenfondsen die afscheid hebben genomen van hun ambtelijke cultuur en hun vastgestelde werkgebied.

“De klanten zijn veeleisend geworden. Voordat ze een verzekeraar kiezen, maken ze een nauwkeurige afweging tussen de inhoud van de polissen en de kosten van de premies. Outputpricing en shoppen noemen we dat. Als ze van het ziekenfonds naar een particuliere verzekering over moeten stappen of vice versa, blijven klanten liever bij dezelfde verzekeraar die tegenwoordig een zogenaamde éénloketfunctie vervult. Werkgevers sluiten vaker collectieve contracten af voor hun werknemers. Ze willen hun ziektekosten en hun brandverzekering graag op één adres onderbrengen. Grote maatschappijen kunnen aan die wensen voldoen door met korting totaalpakketten aan te bieden.”

Wisselaars

Eens in de drie weken bezoekt Rien Smits de afdeling boedelbeheer van de Amsterdamse Sociale Dienst. Deze dienst bewaakt 'particuliere administraties en geldzaken' van een kleine 900 met name bejaarde en gehandicapte cliënten die daar zelf niet meer toe in staat zijn. In een achterkamer bekijkt 'functionaris boedelbeheer' Jan Bakker samen met Smits de nieuw binnengekomen dossiers van pas gepensioneerden. Particulier verzekerden die na hun 65-ste van een klein pensioen moeten leven, komen als hun inkomen niet boven de 31.450 gulden uitstijgt, in het ziekenfonds terecht. En ziekenfondspatiënten met een goed pensioen lopen de kans zich na hun pensioen particulier te moeten verzekeren. Rien Smits schrijft de 'wisselaars' al naar gelang hun inkomen in bij ZAO of bij de commerciële dochter Meandergroep.

Vandaag heeft Bakker twee gegadigden. Maar eerst moet er gerekend worden. “Hoe hoog is het inkomen van meneer Boomsma?” vraagt de verzekeringsadviseur. Bakker tikt geconcentreerd op zijn rekenmachine. “Zijn AOW is ƒ 30.845,64 en zijn pensioen komt op ƒ 900. Samen is dat ƒ 31.778,64. Dat is ƒ 328,64 boven de ziekenfondsgrens, dus blijft meneer particulier verzekerd bij het Zilveren Kruis, waar hij al zijn hele leven zit.” De tweede mevrouw blijkt vierduizend gulden per jaar te veel te ontvangen. “Ook zij blijft particulier”, concludeert het hoofd. “Dat is jammer”, antwoordt Smits, “want dat scheelt de oudjes al gauw bijna vijftig gulden premie in de maand.”

Sinds de inrichting van het huidige ziekenfondsstelsel in 1941 is de inkomensgrens voortdurend onderwerp geweest van politieke onenigheid. De steeds terugkerende vraag luidt: wie komen er in aanmerking voor een verplichte verzekering? Alleen de werknemers en pensioengerechtigden die hun ziektekosten niet zelf kunnen financieren? Of juist iedereen naar draagkracht, zodat niet de overheid, maar de hogere inkomensgroepen de tekorten van de minder bedeelden aanvullen?

Tijdens de Duitse bezetting in '40-'45 bepaalde het Ziekenfondsenbesluit dat 'alle werknemers die verzekerd waren ingevolge de ziektewet, verplicht werden tot aansluiting bij het ziekenfonds'. Dat betekende in de praktijk: iedereen met een jaarinkomen onder de drieduizend gulden. De inkomensgrens werd tot 1946 bevroren, maar ging onder Drees in 1947 met 25 procent omhoog en bleef vanaf dat moment voortdurend met enkele procenten per jaar stijgen. Tijdens het kabinet-Den Uyl zelfs met 18,8 procent in 1975 en met 12,2 procent in 1976. Omlaag ging de grenslijn echter nooit.

Martien Bouwmans, beleidsmedewerker van de FNV, maakte deel uit van de Werkgroep Loongrens die drie weken geleden een rapport uitbracht over de toekomst van de inkomensgrens. Veel verder dan de uitwerking van enkele reeds bekende basisscenario's gaat het advies niet, maar dat had Bouwmans ook niet verwacht. “Als de werkgevers tegen een verhoging zijn van de loongrens en de werknemers zijn er juist voor, als de particuliere verzekeraars inkomensafhankelijke premieheffing in het ziekenfonds afkeuren, terwijl het ziekenfonds die weer toejuicht, wat voor advies kun je dan uitbrengen? Dan kun je slechts de uiteenlopende voorstellen in een kader plaatsen. Dat hebben we gedaan.”

Volgens Bouwmans moeten alle Nederlanders uiteindelijk onder één volksverzekering gebracht worden, waarin iedereen dezelfde basispremie betaalt, aan te vullen naar draagkracht. “Het plan Simons (waarin dit was vastgelegd; red.) was favoriet bij de FNV, maar dat is niet haalbaar gebleken. Om de ziekenfondsverzekering weer stabiel te maken, moeten er meer mensen in. De loongrens wordt wat hoger gelegd, zodat ongeveer zeventig procent van de bevolking verplicht verzekerd is. We zetten de kleine zelfstandigen erin, net als de ambtenaren die nu nog hun eigen verzekering hebben. Dan kan het ziekenfonds zichzelf bedruipen, zonder dat er een structurele rijksbijdrage bij hoeft.”

Aan solidariteit ontbreekt het niet. Uit een enquête die het NIPO in 1995 publiceerde, blijkt dat 89 procent van de Nederlandse bevolking het liefst een inkomensafhankelijke premie betaalt. 72 procent is van mening dat gezonden voor zieken mee moeten betalen en 87 procent dat jongeren aan de ziektekosten van ouderen horen bij te dragen. “De ziektekostenverzekering moet gebruik maken van die natuurlijke solidaire basis”, vindt Bouwmans. “De privatisering van het ziekenfonds lijkt misschien de vrijheid en verantwoordelijkheid van de burgers ten goede te komen, maar uiteindelijk leidt het tot ongelijkheid. Ik weet zeker dat de overheid straks meer in de particuliere verzekering nieuwe stijl in moet grijpen dan nu in het ziekenfonds.”

“Het is goed dat de ziekenfondsen wat klantgerichter ondernemen,” zegt algemeen directeur van ZAO Eelke van der Veen. “Want het zijn nogal eens softe, ingeslapen organen. We hebben tegenwoordig te maken met deadlines en kwartaalplanningen. De vrijblijvendheid is eraf. Een perscampagne kan niet meer naar volgend jaar worden doorgeschoven omdat die nu even slecht uitkomt. ZAO is sinds kort een bedrijf en managen is eigenlijk een leuke tak van sport.”

Samen met Nationale Nederlanden en de eigen Meandergroep heeft het Amsterdamse ziekenfonds 45 aanvullende, collectieve verzekeringen ontwikkeld. Zo kunnen werknemers hun persoonlijke employee benefit-pakket samenstellen. Behalve luxe-ziektekostendekkingen voor antroposofische geneeskunde en kuurreizen, kunnen straks de ziektewet- en de wao-verzekering in het pakket worden ondergebracht. Bedrijven als Philips en KLM hebben inmiddels zulke all-round-contracten af laten sluiten. Zij schakelen via de Arbo-diensten zelfs hun verzekeraar in om het ziekteverzuim binnen hun onderneming verder omlaag te brengen.

Dat Van der Veen nu te maken heeft met concurrenten en omzetcijfers, betekent niet dat het bedrijfsrisico boven alles gaat. Hij voelt zich vooral een maatschappelijk ondernemer die aidsprojecten van het Leger des Heils ondersteunt en junks opvangt. “Wij opereren vanuit onze roots. Wij zijn ervoor besteld om iedereen in deze stad op dezelfde manier dezelfde zorg te verlenen. Met name de lage inkomensgroepen. Naarmate de overheid zich verder terugtrekt, groeit het risico dat ideële zorgtaken die van oorsprong bij het ziekenfonds horen, niet door de markt worden overgenomen, want niet elke ingreep is marktfähig.'

Tot die ideële zorgtaken rekent Van der Veen het wachtlijstenonderzoek dat ZAO nu al vier jaar laat verrichten in de Amsterdamse ziekenhuizen. “Veel particuliere verzekeraars profiteren van de wachtlijsten. Ze bieden werknemers collectieve polissen aan en zodra een van hen voor een openhartoperatie op een lijst van acht maanden terecht komt, regelt de verzekeraar dat de wachttijd tot twee weken wordt teruggebracht. Klantenservice heet dat. Werklozen, bejaarden en arbeidsongeschikten komen echter nooit voor zo'n voorkeursbehandeling in aanmerking. Wij vinden dat de wachttijd voor niemand meer dan drie maanden mag zijn.”

Toen het onderzoek werd aangekondigd, bleek het aantal lijsten in werkelijkheid veel kleiner dan verwacht. Er bleven drie overbelaste specialismen over, waaronder orthopedie en staaroperaties. “Tegen onze principes contracteerden we een privékliniek voor duizend staaroperaties. De reguliere ziekenhuizen verdubbelden vervolgens het aantal behandelingen en binnen drie maanden waren alle onaanvaardbaar lange wachtlijsten weg.” Inmiddels heeft ZAO een wachttijdinformatielijn geopend, die huisartsen en bedrijfsartsen uit de omgeving informeert waar een patiënt het snelst kan worden geholpen.

Van der Veens grootste angst is dat de concurrentieslag tussen particuliere verzekeraars en de voormalige ziekenfondsen een tweedeling veroorzaakt. Dat gezonde werknemers de ziektekosten tot hun arbeidsvoorwaarden kunnen rekenen, terwijl de zwakkere ziekenfondspatiënt, voor wie de verzekering in eerste instantie was bedoeld, nergens meer terecht kan. “Is mijn werkende verzekerde dan nog wel bereid hogere premies te betalen, zodat wij kunnen blijven zorgen voor de onderkant van de samenleving? Als de gezondheidszorg haar besturingsconcept alleen gaat definiëren in termen van overheid en markt, dan krijgt de maatschappelijk ondernemer het zeer zwaar.”

Kapstok

Verzekeringsadviseur Rien Smits parkeert in de Fagelstraat. Hij gaat met een polisformulier op bezoek bij meneer en mevrouw Vernooy. Meneer Vernooy was als drukker ruim veertig jaar verzekerd via het ziekenfonds. De laatste jaren voor zijn pensioen betaalde hij maandelijks voor zichzelf ƒ 57,20 voor het basispakket. Omdat zijn vrouw twee keer per jaar naar de tandarts gaat en zich regelmatig electrisch laat epileren, maakten zij voor ƒ 39,40 per maand ook gebruik van het Extra-Pakket en het Extra-Plus-Pakket. Met de huur van hun driekamerwoning, zijn lidmaatschap van de vakbond, de contributie van de duivenclub en de caravan op afbetaling, kwam hij precies uit.

Vier maanden geleden ging Vernooy met pensioen. Sindsdien ontvangt hij jaarlijks ƒ 32169,48 en dat is ƒ 719,48 teveel om nog in aanmerking te komen voor een ziekenfondsverzekering. “Wat zal je me nou maken?” roept mevrouw Vernooy als Smits het bedrag voorrekent. “Tot je 65-ste ben je goed en daarna kun je je keel aan de kapstok hangen.” Ook haar man is geschrokken. “Je betaalt er je hele leven voor uit je loonzakje en als het erop aankomt, ben je de klos”, zegt hij. “Kunnen ze niet het pensioen verlagen?”

Rien Smits haalt de Standaard Pakket Polis tevoorschijn en ondervraagt het echtpaar over hun gezondheid. Als ze ook voor de aanvullende verzekering in aanmerking komen - dat bepaalt de toelatingscommissie van de Meandergroep op basis van het medische rapport - betalen de Vernooys voortaan samen ƒ 469,28 per maand, aanmerkelijk meer dan de ƒ 57,20 plus ƒ 39,40 voor het ziekenfonds. “Dag bontjas”, zegt mevrouw cynisch terwijl ze het aanvraagformulier ondertekent. “Ze zeggen vast: u krijgt het niet, val maar dood”, maar daar komen we ook wel overheen hè jongen?”