Gezondheidszorg is geen 'kraan die je opendraait'

De tijd van grote concepten in de gezondheidszorg is voorbij: er wordt weinig meer vernomen van plan-Dekker of plan-Simons. Minister Borst (Volksgezondheid) houdt niet van blauwdrukken en grote woorden. Het stille 'plan-Borst': een overzicht.

Wat wil minister Borst? Anderhalf jaar na het aantreden van de D66-minister voor Volksgezondheid beginnen de contouren zich af te tekenen van een koerswijziging in de gezondheidszorg. Er is al dikwijls gezegd dat minister Borst, anders dan haar voorganger staatssecretaris Simons, geen majeure wijziging van het bekostigingsstelsel van de Nederlandse gezondheidszorg voorstaat. Toch zal er na vier jaar onder deze minister vermoedelijk veel zijn veranderd. Borst zegt het liefst in stilte te werken. Liever dan een revolutie te ontketenen die verzet oproept bij de werknemers in de gezondheidszorg, werkt zij stap voor stap aan een herziening van het stelsel, het liefst op aanwijzingen van de gezondheidszorg zelf. “Meewerken met de genade”, omschrijft ze haar methode. Sleutelbegrippen zijn: toegankelijkheid voor iedereen en marktwerking.

Het belangrijkste probleem van de gezondheidszorg in Nederland zijn de kosten. Elk jaar moet er geld bij. Dat komt doordat zich steeds meer patiënten aandienen en doordat sommige behandelingen door technologische ontwikkelingen steeds duurder worden. De samenleving dreigt de prijs van de gezondheidszorg, althans in het stelsel van onderlinge solidariteit van verzekerden, straks niet meer op te kunnen brengen. Pessimisten spreken over een 'zorgkloof'. 'Alles heeft zijn prijs, niet alles is betaalbaar', luidt het motto van een belangrijke nota 'De prijs die zorg verdient' die Borst vorig jaar presenteerde over de financiële kant van de zorgsector. Borst wil af van het denkbeeld dat mensen de gezondheidszorg zien als een kraan die je af en toe opendraait.

Het belangrijkste wapenfeit van de minister tot nu toe is het terugdraaien van het plan van oud-staatssecretaris Simons om een soort nationale verzekering in te voeren. Bedoeling was daarvoor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) te gebruiken. Deze wet voorzag sinds de jaren zestig de hele bevolking in een verzekering tegen zware medische risico's zoals de verzorging van mensen met een ernstige lichamelijk of verstandelijke handicap. Simons hevelde 'lichtere' vormen van zorg uit de ziekenfonds- en particuliere verzekering over naar deze AWBZ, te weten de vergoeding van geneesmiddelen, psychiatrische hulp, fysiotherapie, hulpmiddelen, zorg voor doven en slechthorenden, en erfelijkheidsonderzoek. Ook wilde Simons de vergoeding van huisartshulp in deze wet onderbrengen, maar daar was geen Kamermeerderheid voor.

Inmiddels zijn we weer terug bij af. Het 'paarse' kabinet besloot de vergoeding voor deze zorg vier jaar later weer uit de AWBZ te halen. Uit de AWBZ, waarvoor iedere werknemer in Nederland een inkomensafhankelijke premie betaalt, worden vanaf dit jaar alleen nog gehandicaptenzorg en bejaardenzorg betaald. De rest zit weer in de ziekenfondsen en bij de particuliere verzekeraars. De vaste, niet-inkomensafhankelijke AWBZ-premie is sinds 1 januari afgeschaft, maar daar staat tegenover dat de andere verzekeringspremies door de uitbreiding van het pakket zijn gestegen.

In de plannen van Borst speelt de huisarts in financiële zin een belangrijke rol als 'poortwachter'; hij is gids en raadsman. De huisarts bepaalt of iemand wordt doorverwezen naar een ziekenhuis. Het takenpakket varieert van hulpverlening thuis - bijvoorbeeld bij ziekte, bevallingen en overlijden - tot het verrichten van kleine chirurgische ingrepen. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) ziet de uitbreiding van het takenpakket van de huisarts als een opwaardering van het vak. “De baan van huisarts is belangrijk geworden, maar de werklast is toegenomen en de werkdruk wordt gevoeld”, zegt LHV-voorzitter Bergen. “Het is zaak dat in de praktijk verpleegkundigen taken van huisarts over zullen nemen. Daar moeten afspraken over worden gemaakt.” Maar het invoeren van een eigen bijdrage per huisartsbezoek voor ziekenfondspatiënten, bedoeld om mensen te prikkelen niet voor elk wissewasje de huisarts te bezoeken, lijkt Bergen geen goed idee. “Remgeld werkt niet in Nederland. Huisartsen moeten de patiënten zelf voorlichting geven.”

Als er voorzichtig gesproken mag worden van een plan-Borst, dan voorziet dat vooral in een verschuiving van financiële verantwoordelijkheid van de staat naar de verzekeraars. Meer marktwerking en onderlinge concurrentie tussen ziekenhuizen en tussen zorgverzekeraars - het is een zeer oude gedachte die in de jaren tachtig werd ontwikkeld door een commissie onder voorzitterschap van de voormalige Philips-topman Dekker, en die tot op heden niet heeft geleid tot daadwerkelijke veranderingen. De komende jaren lijkt het er toch van te gaan komen. Niet langer wil de overheid bij wet de prijzen van behandelingen in de gezondheidszorg vaststellen, voortaan moeten de ziekenhuizen en de ziekenfondsen dat zelf uitmaken. Vooral ziekenfondsen zullen belang hebben bij scherpe prijzen. De zorgverzekeraars worden strak gebudgetteerd - strakker dan nu - en moeten hun eventuele tekorten verhalen op hun eigen klanten door premieverhoging. Zo krijgen ze er direct belang bij om te zoeken naar goedkope zorg. “Om verzekerden te houden en te krijgen zal een ziekenfonds kritische zorg willen inkopen. Dat laatste is immers mede bepalend voor de hoogte van de in rekening te brengen nominale premie. En hoe lager de nominale premie, des te aantrekkelijker is de verzekeraar voor de verzekerden!”, zo staat het enthousiast in de nota 'De prijs die zorg verdient' van de minister. Vereiste voor Borst is dat iedereen gelijke toegang tot zorg blijft houden, zowel in tijd als in financiële en geografische zin.

Borst heeft om de kosten te beheersen een indeling van de medische zorg gemaakt niet op basis van de verschillende soorten medische zorg, maar op basis van de verzekeringspakketten. Ze onderscheidt drie zogeheten compartimenten: 1. In het eerste compartiment zitten de wat heet particulier onverzekerbare risico's die worden betaald uit de AWBZ (gehandicapten- en ouderenzorg); 2. Het tweede compartiment is het gevarieerdste en omvat een door de overheid vastgesteld pakket van aanspraken op curatieve zorg: ziekenhuis, huisarts, behandelingen, geneesmiddelen, etcetera; 3. In het derde compartiment vallen alle behandelingen die volgens de minister minder noodzakelijk zijn of voor eigen rekening van mensen kunnen komen, en waarvoor ze zich desgewenst kunnen verzekeren. Dat loopt van een face lift tot alternatieve geneeskunde en sinds vorig jaar ook tandheelkundige en per 1 januari een deel van de fysiotherapeutische hulp.

De discussie zal de komende jaren vooral gaan over het tweede compartiment. Verdergaande samenwerking tussen specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars is zeer gewenst. Over de prijs van deze curatieve zorg moeten ziekenfondsen en medische instellingen gaan onderhandelen. De vaste kosten voor de ziekenhuisgebouwen blijven onder verantwoordelijkheid van de overheid vallen, maar de variabele kosten (behandelingen, prijzen, apparatuur) kunnen onderwerp zijn van onderhandelingen tussen verzekeraars en medici. Het beleid gaat ervan uit dat verzekeraars wel moeten meedenken. Doen ze dat niet dan komt de bevolking vanzelf in verzet. Er komen maximumtarieven voor de vrije beroepsbeoefenaren in ziekenhuizen zoals de specialisten en een groot deel van het budget zal via 'productieafspraken' tussen verzekeraars en ziekenhuizen worden bepaald. De tarieven per verrichting maken dan plaats voor 'productprijzen' waarin alle kosten van een bepaalde behandeling zijn verdisconteerd. Ziekenhuizen worden de komende jaren steeds meer omgevormd tot 'ziekenhuizen-nieuwe-stijl'. Dat wil zeggen dat ze niet langer als een soort markt vol kramen van medische specialismen fungeren, maar zich tot een zelfstandig opererend instituut ontwikkelen. Niet de specialisten declareren hun kosten bij de verzekeraars, maar de ziekenhuisdirecties maken daarover vooraf afspraken met de verzekeraars. Het heeft het afgelopen jaar tot veel commotie onder medisch specialisten geleid. Zij zijn, nog afgezien van hun angst er in inkomen op achteruit te gaan, vooral bezorgd over wat zij beschouwen als een aantasting van hun autonome beroepsuitoefening.

Het sleutelwoord in het beleid van minister Borst is doelmatigheid. Alle betrokkenen in de gezondheidszorg - behandelaars èn patiënten - moeten zich beter dan nu gaan realiseren welke behandeling wordt uitgevoerd en wat de kosten daarvan zijn. Een van de maatregelen om het kostenbewustzijn te verhogen is de voorgenomen invoering van een eigen bijdrage voor ziekenfondsverzekerden van maximaal tweehonderd gulden voor medische zorg. Zo worden de ziekenfondsverzekerden, anders dan nu, iedere keer opnieuw dat ze gebruik maken van de medische zorg, geconfronteerd met de kosten ervan. De invoering van een eigen risico voor alle ziekenfondsverzekerden, zoals voorgesteld in het regeerakkoord, lijkt voorlopig weer van de baan.

Doelmatigheid eist de overheid in toenemende mate ook van de artsen zelf, niet alleen om de kosten te beheersen maar ook om de effectiviteit te verhogen. Borst wordt niet moe in vraaggesprekken en op symposia duidelijk te maken wat voor behandelingen er in het verre en recente verleden nu overbodig blijken te zijn geweest, en welke behandelingen veel efficiënter kunnen plaatshebben. Evidence-based medicine, dat heeft Borst hoog in het vaandel staan. 'Een gevoel dat het werkt' is onvoldoende. Een goede dokter houdt niet van intuïtieve behandelingen, maar werkt volgens controleerbare behandelplannen, checklists en zorgprotocollen die zijn opgesteld op grond van wetenschappelijke onderzoeken. Daarbij moeten nieuwe behandelingsvormen en medicijnen een aantoonbare toegevoegde waarde hebben. Voor de NOS-televisie zei Borst onlangs: “Het nieuwe aan dit plan is dat we inderdaad de gezondheidszorg een beetje willen ombouwen tot een gezondheidszorg waarin artsen alleen nog maar die dingen doen en voorschrijven waarvan bewezen is dat ze ook werkelijk werken. Ik weet dat je nooit honderd procent aan die eis kunt voldoen, maar we willen zoveel mogelijk die richting op.”

    • Arjen Schreuder
    • Koen Greven