Verzekeringsgeneeskunde

E.C. Mudde. Ziek in de zin der wet. De interpretatie van ziekteverzuim door verzekeringsgeneeskundigen en rapporteurs. 239 blz., Sdu, Den Haag. ISBN 90 5409 103 7. ƒ 55,-. Promotie 11 december 1995, Universiteit van Amsterdam, Promotor prof.dr. A.J. Hoekema.

Er zijn veel artsen die niet behandelen, maar alleen keuren, controleren, adviseren en rapporteren. Zij hebben ook geen eigen patiënten, maar onderzoeken vaak de patiënten van andere artsen of stellen vast of iemand wel recht kan doen gelden op de consequenties van de status van patiënt. Van de ruim 40.000 artsen die Nederland telt, is ongeveer een kwart werkzaam als 'Arts Buiten de Curatieve zorg', zo werd een paar jaar geleden in een gelijknamig onderzoek van TNO vastgesteld. Een belangrijke groep van deze ABC-artsen wordt gevormd door de verzekeringsgeneeskundigen, waarvan er zo'n 1000 zijn. Verzekeringsgeneeskundigen werken niet voor verzekeringsmaatschappijen, maar voor de bedrijfsverenigingen en de uitvoeringsorganisaties sociale zekerheid, waarvan het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) de bekendste en de grootste is. De verzekeringsgeneeskundige stelt vast of iemand als werknemer terecht een beroep doet op een uitkering krachtens de Ziektewet en probeert door controlerende en preventieve maatregelen erop toe te zien dat de zieke werknemer weer zo snel mogelijk naar zijn arbeidsplaats kan terugkeren, liefst blijvend.

De verzekeringsgeneeskundige heeft geen populair beroep en in de medische wereld staat zijn discipline ook niet erg hoog in aanzien. Dat geldt voor alle niet-behandelende disciplines binnen het artsenberoep, maar voor de verzekeringsgeneeskundige geldt het nog eens te meer, omdat hij vooral gezien wordt als een medische bureaucraat, voor wie de goede uitvoering van de arbeidsongeschiktheidswetten meer telt dan het belang van de individuele patiënt. De beroepsuitoefening van de verzekeringsgeneeskunde wordt in hoge mate bepaald door de min of meer toevallige formulering van de Ziektewet en de daaruit voortvloeiende bepalingen. Verandert de wet, en dat gebeurt op dit gebied nogal eens en de laatste jaren zelfs in hoog tempo, dan verandert ook het takenpakket van de verzekeringsgeneeskundige. Van zelfstandige beroepsuitoefening is dus maar beperkt sprake en bovendien heeft de kennis en ervaring van de verzekeringsgeneeskundige buiten Nederland geen betekenis.

Hoewel het om grote individuele en maatschappelijke belangen gaat en de verzekeringsgeneeskundige de sluiswachter is in een stroom van miljarden guldens per jaar, is er eigenlijk heel weinig over zijn werk bekend. Onderzoek ernaar is nog maar weinig gedaan en de meeste medische faculteiten hebben geen hoogleraar verzekeringsgeneeskunde, laat staan een vakgroep die zich met dit gebied bezighoudt. Ik herinner me uit de laatste tien jaar niet meer dan vijf proefschriften over een verzekeringsgeneeskundig onderwerp en uit de jaren daarvoor praktisch niets.

Eijmert Mudde's rechtssociologische proefschrift weerspiegelt dit gebrek aan onderzoek en wetenschappelijke achtergrond. De literatuurlijst is bescheiden en bevat op verzekeringsgeneeskundig gebied alleen Nederlandstalige referenties (dat geldt trouwens ook voor de bovengenoemde proefschriften). Opvallend is ook dat in de tekst de literatuur alleen een rol speelt in de inleidende hoofdstukken en niet in het onderzoeksverslag zelf: er was kennelijk niets om de eigen resultaten mee te vergelijken. Van een toetsing van hypothesen op grond van de uitkomsten van eerder onderzoek is ook al geen sprake. Het onderzoek is vooral beschrijvend en interpretatief van karakter. De bedoeling is op grond van participerende observatie na te gaan hoe de beslissingen in het kader van de Ziektewet tot stand komen en van welke informatie daarvoor gebruik gemaakt wordt. Zoiets is bij mijn weten nog niet eerder gedaan en ook dat zegt iets over de toch niet al te florissante staat van het wetenschappelijk bedrijf op dit gebied.

De uitvoering van de Ziektewet begint niet met de verzekeringsgeneeskundige, maar met de rapporteur, die de verzekerde thuis bezoekt, de redenen van het verzuim nagaat en vraagt of en wanneer men het werk denkt te hervatten. Niet zelden, in 35-50% van de gevallen, komt de rapporteur voor niets, omdat het werk alweer hervat is of de ziekgemelde niet thuis blijkt te zijn. De rapporteurs zijn sociaal vaardige leken, die niet met de patiënt in debat gaan, maar wel in het overleg dat ze vaak zelfs dagelijks hebben met de artsen hun mening uitspreken over het gerechtvaardigd zijn van een bepaalde ziekmelding. De beoordeling op arbeidsongeschiktheid doet de verzekeringsgeneeskundige, maar als het zover komt is er meestal sprake van langerdurend of herhaald verzuim. De lichte en kortdurende gevallen komen meestal niet verder dan de rapporteur, die informeel ook veel sterker de duur van het verzuim reguleert dan hem formeel is toegestaan.

Wat me in het onderzoek van Mudde eigenlijk het meest opviel, was het sterk sociale en solidaire karakter van de uitvoering van de controle op arbeidsongeschiktheid. Zowel de rapporteur als de arts tonen zich bereid met het oordeel van de patiënt - en diens behandelaar - mee te gaan. Als de verzekeringsgeneeskunde vindt dat men morgen wel weer aan het werk kan gaan en de patiënt denkt dat er toch nog wel een weekendje over heen zou mogen gaan, dan wordt daar meestal niet erg moeilijk over gedaan. Dat geldt zeker als de patiënt een al wat ouder iemand is met een geschiedenis van weinig arbeidsverzuim. Met 'jonge jongens' wordt meestal wat ongeduldiger omgesprongen en vooral ook Marokkanen kunnen op een kritische behandeling rekenen, zeker als het om ziekteverzuim rond de vakantieperiode gaat.

Het lijkt allemaal niet zo erg 'medisch', maar dat is ten dele ook het gevolg van het accent dat in het proefschrift gelegd wordt op juist ook het gebruik van alledaagse normatieve oordelen en het inzetten van onderhandelingstactieken om tot een voor verzekerde en verzekeringsarts beide aanvaardbare oplossing te komen. Niettemin is het opvallend hoezeer de competentie van de 'betrouwbare' verzekerde om over zijn eigen geval te oordelen, geaccepteerd wordt en hoe alleen in evidente gevallen het gewicht van de zuiver medische competentie wordt ingezet. De verzekeringsgeneeskundige zal dan vaak zelf een lichamelijk onderzoek ingesteld hebben of overleg hebben gehad met de behandelaars van de patiënt. Niet zelden leidt dat ertoe, dat de patiënt het advies krijgt toch vooral niet te snel aan het werk te gaan.

De toonzetting van de controle blijkt in het algemeen nogal informeel te zijn. In de vele citaten en cases worden de patiënten overwegend met 'je' en 'jij' aangesproken, maar ik heb de indruk dat dit omgekeerd toch minder het geval is. De controle lijkt het vooral te moeten hebben van het feit van de controle, want naar de inhoud zijn de meeste gesprekken opvallend weinig controlerend en dus ook opvallend weinig conflictueus, in ieder geval veel minder dan ik verwacht zou hebben. De gesprekslijnen en de onderhandelingsstrategieën zijn relatief simpel, veel blijft impliciet en de rapporteurs, de artsen en de verzekerden leven in een wereld, waarin het hebben - en bij huisbezoek laten zien - van medicijnen het bewijs van ziekte is, terwijl de mededeling 'je mankeert niks' of 'ik kan niks vinden' het signaal is dat het dus wel psychisch zal zijn ('spanningen thuis? op het werk?'). Complex wordt het allemaal pas, als de werkhervatting door de verzekerde of door de arts geproblematiseerd wordt, omdat juist dit werk te zwaar of te belastend is, de werkomstandigheden slecht zijn, de werktijden ongunstig, ander werk niet beschikbaar of gedeeltelijke werkhervatting niet mogelijk blijkt.

Mudde's onderzoek verheldert, ordent en interpreteert controle-'praktijken' als pogingen om formele, voor iedereen geldige en op objectieve oordelen gebaseerde regels om te zetten in door de situatie bepaalde en aan het individu aangepaste afspraken met een vooral intersubjectief karakter. Wetenschappelijk levert de analyse bescheiden resultaten op, die niet in een nieuw theoretisch kader worden geplaatst, maar het zou wel interessant zijn om later nog eens te kijken of in de opleiding nog vruchtbaar gebruik is gemaakt van de uitkomsten van dit proefschrift.

Dat zal dan niet meer de opleiding tot verzekeringsgeneeskundige zijn, want die wordt niet meer apart aangeboden. Mudde heeft zijn onderzoek nog gedaan onder het regime van de oude Ziektewet, maar inmiddels is de Wet Terugdringing Ziekteverzuim van kracht en zijn werkgevers nu verplicht de kosten van het ziekteverzuim de eerste twee (kleine werkgevers) of zes weken zelf voor hun rekening te nemen. Als dit jaar de nieuwe Ziektewet van kracht wordt, zal die termijn tot zelfs 52 weken worden verlengd. De Wet Terugdringing Ziekteverzuim en de Arbeidsomstandighedenwet hebben een groot deel van het traditionele verzekeringsgeneeskundige werk veranderd in bedrijfsgeneeskundige activiteiten: de werkgever en de door hem gecontracteerde arbodienst zijn nu verantwoordelijk voor de controle op het ziekteverzuim, de begeleiding van de zieke werknemers en hun reïntegratie in het arbeidsproces. Alle partijen krijgen het daardoor moeilijker, zeker ook de arts. Hij of zij kan minder vanzelfsprekend de kant van de zieke werknemer kiezen, maar zal ook rekening moeten houden met de belangen van de werkgever. De kosten van het doorbetalen van loon zonder dat daar produktie tegenover staat, is er daar maar een van.

De veranderingen op het gebied van de sociale zekerheid zijn enorm en de gevolgen daarvan beginnen nu pas echt voelbaar en ook een beetje zichtbaar te worden. In de opleidingen tot sociaal-geneeskundige heeft dat geleid tot een streven naar integratie van de vroeger geheel gescheiden opleidingen tot verzekeringsgeneeskundige en tot bedrijfsarts. Hoe verschillend het perspectief van beide beroepsgroepen was wordt bij Mudde in een hoofdstuk over het meer bedrijfsgerichte werken van ook de verzekeringsgeneeskundigen duidelijk. De verzekeringsgeneeskundige identificeert zich sterk met het belang van de werknemer, de bedrijfsarts met het belang van de werkgever. In de nieuwe situatie zullen die beide belangen als gemeenschappelijk bedrijfsbelang met elkaar verbonden moeten worden.