Verpleeghuis treft blaam bij dood patiënten

GRONINGEN, 31 JAN. Het geriatrisch verpleeghuis Vliethoven is verantwoordelijk voor de omstandigheden die ertoe geleid hebben dat een 42-jarige ziekenverzorgster waarschijnlijk negen patiënten doodde.

Dit concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een rapport over de zaak 'Martha U.', waarvan vandaag een samenvatting openbaar is gemaakt. Vorig jaar kwam aan het licht dat de vrouw vanaf 1992 “uit mededogen” met insuline-injecties het leven van patiënten had beëindigd. De 'Engel des doods' bekende negen gevallen, maar trok haar bekentenis later voor een deel in. In een rechtszaak in december werden haar vier moorden ten laste gelegd. De zaak werd aangehouden omdat de officier van justitie het psychiatrisch onderzoek van onvoldoende kwaliteit vond. Op 18 april wordt de rechtszaak voortgezet.

De inspectie schrijft dat de algemeen directeur, het bestuur en de artsen hebben gefaald door onduidelijke zorgsituaties te laten voortduren. Er is sprake geweest van communicatiestoornissen, verschillen in visie en het niet doorzetten van nieuwe initiatieven. De vrouw, die hoofd was van de afdeling Ceder, had geen functieomschrijving en haar “solitaire positie” werd niet opgemerkt. Zij uitte twijfels over haar geschiktheid als afdelingshoofd en was lange periodes afwezig wegens ziekte. Dit leidde volgens de inspectie onvoldoende tot structurele aandacht van de leiding. De inspectie concludeert ook dat de organisatie niet als dè oorzaak van het handelen van de vrouw kan worden aangemerkt.

Op de afdeling Ceder was de medicijnkamer voor velen toegankelijk en daar lagen, volgens de inspectie, in een niet afgesloten koelkast onnodig grote hoeveelheden, deels niet op naam gestelde, insuline.

De inspectie verwijt een van de artsen gefaald te hebben in zijn reactie op onduidelijke overlijdensgevallen. Deze arts heeft inmiddels op persoonlijke gronden het werk deels beëindigd. Een andere arts is volgens de inspectie onvoldoende professioneel omgegaan met ongerustheid omtrent overlijdensgevallen. Zo leidde een stergeval in 1995 wel tot een intern dossieronderzoek, maar werd hierbij de inspectie niet ingeschakeld.

In het verpleeghuis stonden ethische vragen binnen het team van verzorgenden wel enigszins ter discussie, maar dit werd slechts ad hoc met andere disciplines besproken, aldus de inspectie. De inspectie vindt dat in een verpleeghuis voortdurend en structureel aandacht behoort te zijn voor onmachtsituaties en vragen rond levenseinde.