Nieuwe wapens tegen impotentie

'In de praktijk komen patiënten met een erectiestoornis zelden of nooit direct met hun klacht. Er bestaat een grote gêne om te spreken over een dergelijke kwaal. Vaak komt het probleem pas na veel omhaal ter sprake. Als iemand regelmatig langs komt op het spreekuur met hele vage klachten, dan kan dat een aanwijzing vormen. Je moet er als huisarts aan leren denken.' Aldus B.J. de Boer, zelf ook huisarts.

De Boer sprak over een nieuw middel tegen erectiestoornissen: prostaglandine E1. Impotente mannen kunnen dit middel bij zichzelf in de penis inspuiten, waarna er een erectie ontstaat. Een effectieve, maar helaas voor lang niet iedereen acceptabele therapie. De Boer benadrukt dat dit soort patiënten veel aandacht nodig heeft, alvorens zo'n auto-injectietherapie zinvol is: 'Het is niet eenvoudig de vicieuze cirkel van erectiestoornissen en faalangst te doorbreken, maar we moeten het wel proberen. Ook al zijn seksuele problemen niet levensbedreigend, ze hebben een grote invloed op de kwaliteit van het leven.'

Erectiestoornissen komen zeer veel voor. Elke man heeft er weleens last van. Vaak is zo iemand gewoon vermoeid, of heeft hij teveel gedronken. Van een echte erectiestoornis is pas sprake als iemand over een langere periode een onvoldoende stijve penis kan ontwikkelen tijdens zeker een kwart van de pogingen tot coïtus. Hoeveel Nederlandse mannen daar last van hebben, is niet precies bekend. Dr. E.J.H. Meuleman, als uroloog-seksuoloog verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Nijmegen, schat op basis van een recent onderzoek onder 5000 mannen in de Verenigde Staten dat zeker 2% van de veertigjarigen zo'n echte erectiestoornis heeft. Dit zou bij vijfenzestigjarigen oplopen naar 25%. Verder schat hij dat de helft van deze erectiestoornissen van fysieke aard is. Deze cijfers vormen niet meer dan een ruwe indicatie, ook artsen weten er het fijne niet van: op erectiestoornissen rust nog altijd een groot taboe.

Er zijn nogal wat mannen die in een erectiestoornis geen reden zien om naar de dokter te gaan. Ze ervaren het als geen echt lichamelijk defect: ze krijgen meestal wel een erectie, maar die is onvoldoende of tekort van duur om bevredigend te zijn. Ze zijn daardoor geneigd het probleem bij zichzelf te leggen en de stoornis toe te schrijven aan seksuele onbekwaamheid of, in het gunstigste geval, aan spanning en stress. Dat maakt de drempel om er met een arts over te praten hoog. Erectiestoornissen komen vaak voor in langdurige relaties waarin het seksuele element aan het uitdoven is. Dat maakt dat deze kwestie extra gevoelig ligt. Meuleman wijst er op dat een voor de hand liggende reactie van de partner als: 'Voor mij maakt het niet uit', meestal niet als geruststellend wordt ervaren, maar juist als kwetsend. De goedbedoelde uitspraak: 'Je bent zo ook lief, Jan' is voldoende om een man met een erectiestoornis voor de rest van zijn leven een minderwaardigheidscomplex te bezorgen. Het ligt allemaal zeer delicaat.

Tot in de jaren zestig werden erectiestoornissen voornamelijk beschouwd als een psychisch probleem. Dat leidde ertoe dat een arts er niets aandeed ('U bent geen 21 meer!') en ook nodigde hij niet uit tot medisch onderzoek. Daarin kwam verandering door de ontwikkeling van allerlei diagnostische tests waarmee onderscheid gemaakt kon worden tussen psychische en lichamelijke oorzaken van impotentie. Zo werd de erectiometer ontwikkeld, waarmee men kon zien óf er erecties tijdens de slaap voorkomen en hoe groot die dan zijn. Normaal vertoont een man erecties tijdens droomperioden, de zogenoemde REM-slaap. Als dat inderdaad het geval is, is het vermogen tot een erectie in principe intact en is er dus vermoedelijk sprake van een psychische stoornis.

Prof. Gorm Wagner, een Deense fysioloog die zich al tientallen jaren met onderzoek naar impotentie bezighoudt, liet zien hoe complex het mechanisme achter de erectie is. Er bevinden zich aan weerszijden in de penis twee zwellichamen, de corpora cavernosa, die ieder ongeveer zo groot zijn als een potlood. Ze bevatten een groot aantal kleine, met glad spierweefsel omgeven holten. Die holten staan in verbinding met aanvoerende en afvoerende bloedvaten die op hun beurt eveneens omgeven zijn met glad spierweefsel. Onder normale omstandigheden verkeren al deze spiercellen in een aangespannen toestand: er bevindt zich dan geen bloed in de zwellichamen en de penis is slap. Als de spiercellen zich echter onder invloed van het zenuwstelsel ontspannen, vullen de zwellichamen zich. Uiteindelijk zal de druk zo groot worden dat de afvoerende bloedvaten worden dichtgedrukt en er een erectie optreedt: de penis wordt stijf. Een erectie is dus in principe een vasculair gebeuren, maar het staat onder invloed van psychogene, neurogene en endocriene factoren. Bij impotentie is er praktisch altijd iets mis met een combinatie van factoren.

Een toevallige ontdekking in 1982 bracht het onderzoek (en de behandeling) van erectiestoornissen in een stroomversnelling. Toen spoot de Fransman Virag een patiënt tijdens een operatie per ongeluk het vaatverwijdende middel papaverine in de penis. Daarop ontstond een uren durende volledige erectie. Meteen was duidelijk dat dit middel ongekende mogelijkheden bood voor de behandeling van patiënten met impotentie.

De Britse professor Giles Brindley wist de nieuwe aanpak met kracht te verbreiden tijdens een urologencongres in Las Vegas. Hij liet midden op het podium zijn broek zakken en diende zichzelf in de penis papaverine toe. Al snel kreeg hij een krachtige erectie, waarmee hij als een pauw over het podium paradeerde. Daarna stond de injectietherapie bij erectiestoornissen in het geheugen van zijn collega's gegrift.

Vaataandoeningen zijn de meest voorkomende oorzaak voor impotentie. Ze kunnen veroorzaakt worden door een onvoldoende bloedtoevoer (bijvoorbeeld bij aderverkalking) of door een overmatige afvoer van het bloed (occlusiestoornis). Bij oudere mannen is een slechte doorbloeding van de slagader naar de penis meestal de oorzaak (tijdens de eerste fase van de erectie moet de bloedtoevoer naar de penis zes keer vergroot worden). Erectiestoornissen kunnen ook het gevolg zijn van een gestoorde zenuwvoorziening, bijvoorbeeld na een beschadiging van het ruggemerg of als complicatie bij multiple sclerose. Diabetes mellitus, suikerziekte, leidt op den duur tot een vaat- en een zenuwaandoening, deze patiënten hebben daarom vaak op een relatief jonge leeftijd al last van erectiestoornissen. Het roken van sigaretten is voor mensen met erectiezwakte uit den boze. Nicotine leidt tot vaatvernauwing en daardoor zal een lichte erectiestoornis aanzienlijk verergeren.

Ook medicijngebruik kan tot erectiestoornissen leiden. Uit een recente publikatie in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (1995;139: 1871-3) blijkt dat medicijnen in zeker een kwart van de gevallen van impotentie een rol spelen. Vooral middelen tegen hoge bloeddruk zijn berucht. Mannen die 'altijd willen en kunnen' veranderen erdoor in a-seksuele wezens die in bed het liefst maar meteen in slaapvallen. Meuleman wijst er op dat dat niet anders kan. Dergelijke medicijnen zijn immers bedoeld om een bloeddrukdaling te verkrijgen en als dat lukt, zijn erectiestoornissen er dus inherent aan.

Impotentie kan ook het gevolg zijn van een chirurgische ingreep, bijvoorbeeld een verwijdering van de prostaat wegens kanker of een operatieve ingreep aan het kleine bekken, waarbij gemakkelijk kleine zenuwtjes naar de zwellichamen beschadigd raken.

De exacte oorzaak van een erectiestoornis heeft volgens Meuleman vaak weinig consequenties voor de behandeling. 'In praktisch alle gevallen wordt er tegenwoordig begonnen met een auto-injectietherapie. Dat levert meestal een goed resultaat op: 80% van de mensen kan daarmee worden geholpen.'

Zoals in het begin al aangegeven, wil dat niet zeggen dat al die personen ook tevreden zijn over die therapie. Volgens Meuleman haakt in de praktijk een flink deel van de patiënten af: 'Dat heeft meestal niets te maken met het al dan niet werken van de medicatie, maar veel meer met de acceptatie van de behandeling door de patiënt en zijn partner. Zo'n injectie is nogal een storende factor tijdens de coïtus. Daarom moet de technische behandeling aangevuld worden door een goede psychologische begeleiding, wil de aanpak slagen.'

Bij de auto-injectietherapie wordt tegenwoordig meestal een combinatie van twee vaatverwijders gebruikt: papaverine en fentolamine (merknaam Androskat). Het is een veilige therapie, als ze met mate toegepast wordt. De voornaamste risico's zijn een langdurige pijnlijke erectie door overdosering en plaatselijke littekenvorming. Met het nieuwe prostaglandine E1 (merknaam Caverject), een hormoonachtige substantie, zou de kans op dit laatste geringer zijn. Daar staat tegenover dat sommige patiënten klagen over hevige pijnsensaties na een injectie met dit middel. Overigens komt Caverject (nog) niet voor vergoeding in aanmerking.

Er is ook een alternatief voor injecties: het vacuümapparaat. Daarmee wordt onderdruk gecreëerd rond de penis, waardoor het bloed vanzelf naar de zwellichamen komt en een erectie ontstaat. Wanneer de penis voldoende stijf is, moet een elastiekje worden afgerold rond de basis van de penis, waardoor het bloed niet meteen weer weg kan stromen. Het zal iedereen duidelijk zijn dat ook deze methode heel wat te wensen overlaat. Meuleman kreeg van een vrouw te horen dat het net leek 'of ze met een vis vree'. Slechts een deel van de patiënten houdt het vol.

Naast de auto-injectietherapie en het vacuümapparaat is er nog de veel ingrijpender chirurgische behandeling. Die wordt vooral toegepast bij patiënten die met de auto-injectietherapie niet geholpen kunnen worden, bijvoorbeeld omdat de bloedtoevoer naar de penis ernstig tekortschiet. Er worden daarbij twee soorten protheses gebruikt: een buigzame kunststofprothese of een prothese waarmee de penis hydraulisch kan worden opgepompt tot deze stijf is. In het dagelijkse leven blijken dergelijke chirurgisch aangebrachte hulpmiddelen weinig problemen op te leveren. De meeste patiënten zijn tevreden.

Tot slot zijn er ook mannen met erectiestoornissen die zweren bij een gewoon ouderwets afrodisiacum, zoals Yohimbine. Dat is een middel dat gewonnen wordt uit de bast van de Corynanthe. Maar uit gecontroleerd onderzoek blijkt dat het effect nauwelijks verschilt van dat van een placebo.