Met stollingsremmer eerder dood, maar minder gehandicapt

Een beroerte, een plotselinge vaatafsluiting of ook (zeldzamer) een bloeding in de hersenen, leidt meestal tot ernstige neurologische uitvalsverschijnselen waardoor men op slag zwaar gehandicapt raakt. Een kwart van de bedden in Nederlandse verpleeghuizen wordt door dergelijke patiënten bezet.

In de jaren vijftig heeft men geprobeerd de gevolgen van deze aandoening te beperken door deze patiënten te behandelen met medicijnen waardoor stolsels oplossen. Het bleek echter dat het risico op bloedingen in de hersenen onaanvaardbaar groot was. De laatste jaren heeft men echter dankzij nieuwe methoden, zoals CT-scans en de NMR-techniek, meer mogelijkheden gekregen om de hersenen te onderzoeken. Dat heeft geleid tot betere inzichten in de processen die zich afspelen bij een plotselinge vaatafsluiting in de hersenen (herseninfarct), zodat men beter denkt te kunnen inschatten wanneer het gevaar op een bloeding groot is. Met die inzichten is men weer heel voorzichtig begonnen dergelijke patiënten anti-stollingsmiddelen toe te dienen.

In The Lancet van 9 december is nu een Italiaans onderzoek, de Italian Multicentre Acute Stroke Trial (MAST-I), gepubliceerd naar het effect van het binnen 6 uur na een herseninfarct toedienen van streptokinase (een stolseloplossend middel) en aspirine (stollingsremmend effect). Erg hoopgevend waren die resultaten niet. Het onderzoek werd zelfs voortijdig afgebroken, omdat de behandeling met streptokinase een duidelijk groter aantal sterfgevallen door bloedingen veroorzaakte (10,3% vergeleken met 3% bij de controlegroep). Daar stond tegenover dat degenen die de behandeling met streptokinase overleefden meer kans hadden om te herstellen: ernstige invaliditeit kwam voor bij 20% van de groep die met de combinatie streptokinase en aspirine behandeld werd, tegen 39% bij de controlegroep.

De Italiaanse onderzoekers hebben vervolgens gekeken of de balans tussen vroege sterfte en de kans op een later herstel bij bepaalde subgroepen van de patiënten wellicht gunstiger lag. Daaruit bleek dat bloedingen het zeldzaamst waren bij patiënten die zeer snel (binnen 3 uur) na het gebeuren streptokinase kregen toegediend. Er waren overigens twee van de Italiaanse onderzoekers die zich absoluut niet konden verenigen met deze subgroep-analyse en weigerden hun naam boven het artikel te zetten. In een apart commentaar in The Lancet beschuldigden zij hun collega's van 'data-dredging': het op zo'n manier combineren van gegevens dat er toch nog resultaten gepresenteerd kunnen worden.

Toevallig staan er in dezelfde week ook twee vergelijkbare onderzoeken in The New England Journal of Medicine, één Amerikaans en één uit Hong Kong (14 december). Daarbij werden patiënten met een herseninfarct binnen 3 uur na het gebeuren behandeld met een stolseloplossend medicijn (weefselplasminogeenactivator) of met stollingsremmer(heparine). Deze groepen onderzoekers concluderen allebei dat er ondanks de verhoogde kans op een bloeding met deze middelen een 30% geringere kans bestaat op ernstige invaliditeit.

In een commentaar in The Lancet wordt gesteld dat artsen vermoedelijk terecht zullen terugschrikken voor de vroege gevaren die aan een behandeling met stollingsoplossende middelen verbonden zijn, maar dat de patiënten, vooral degenen die de voorkeur geven aan een snelle dood boven een zwaar gehandicapt overleven, er wellicht anders over zullen denken.

    • Bart Meijer van Putten