Implantatie van kunstlenzen voor sterk bijziende mensen; Min twintig, geen bril

'Sommige mensen zijn dermate bijziend dat ze permanent een zware bril moeten dragen. Je moet dan denken aan een bril met glazen die sterker zijn dan min 10. Dergelijke mensen hebben heel veel last van hun bril en kunnen vaak geen contactlenzen dragen, omdat de dikke randen van dergelijke lenzen irriteren. Die horen dan dat er allerlei nieuwe technieken zijn om bijziendheid te verhelpen, zoals bijvoorbeeld sneetjes in het hoornvlies. Dat werkt niet goed bij sterk bijzienden omdat er niet alleen diepere maar ook meer sneetjes in het hoornvlies gezet moeten worden. Met een kunstlens in het oog kan het gezichtsvermogen van deze mensen echter aanzienlijk verbeterd worden.'' Aldus Monika Landesz, oogarts-in-opleiding, die 20 december promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen op een nieuwe techniek om lenzen in het oog te implanteren.

Het gaat hier om een speciaal ontwikkelde lens, de Myopia Iris Claw Lens, die via een klein sneetje in het oog met een soort klauwtjes vastgehaakt wordt aan de iris. De resultaten zijn opzienbarend: driekwart van de bijziende patiënten die eerst een bril of lenzen met een sterkte van min 10 tot min 20 dioptrie (D) moesten dragen, kan weer gewoon zonder enig hulpmiddel zien. De overigen hebben nog wel een correctiebril nodig, maar een veel zwakkere.

Monika Landesz: “Het is een optisch gegeven dat een lens die ìn het oog geplaatst wordt, een veel groter beeld op het netvlies geeft dan een lens vóór het oog. Daarom kunnen de meeste van deze patiënten stukken beter zien. Ze lezen op een letterkaart opeens vier, vijf regels meer! De patiënten zijn ontzettend tevreden. Niet iedereen is op nul uitgekomen, dus sommige mensen hebben nog steeds een bril nodig, maar dat is natuurlijk niet te vergelijken met de jampotglazen die ze eerst hadden. Aan de andere kant is het natuurlijk makkelijk om zulke hoog bijziende mensen tevreden te stellen, want van min 20 naar min 2 of 1 is natuurlijk een geweldige verbetering.”

Pompfunctie

De nieuwe implantatielenzen zijn ontwikkeld door de Groningse oogarts prof. dr. J.G.F. Worst. Eind jaren zeventig fabriceerde hij een speciale lens voor patiënten met ouderdomsstaar. Bij dergelijke patiënten werd de troebel geworden lens vervangen door een positief lensje. De resultaten waren zo goed dat Worst besloot dergelijke lenzen ook te gaan implanteren bij sterk bijziende mensen. De techniek is moeilijk omdat de natuurlijke lens in het oog blijft waardoor er maar een beperkte ruimte overblijft om deze lens te implanteren.

Het idee om bijziendheid te verhelpen door een kunstlens in de voorste oogkamer te plaatsen, dateert al uit de jaren vijftig. Dat werd toen een groot fiasco; de techniek om de lenzen te maken was nog zo slecht dat er veel complicaties optraden. Men had indertijd ook nog geen inzicht in de essentiële functie van het endotheel, het zeer kwetsbare binnenste laagje van het hoornvlies. Het endotheel bestaat uit slechts een enkel laagje cellen, die zich na de geboorte niet of nauwelijks meer delen. Het vormt een barrière en pompt vocht weg uit het hoornvlies. Bij beschadiging wordt deze pompfunctie aangetast, waardoor het hoornvlies opzwelt (cornea-oedeem) en de patiënt minder scherp gaat zien.

Monika Landesz: “Met die voorgeschiedenis begon prof. Worst aan de ontwikkeling van een implantatielens voor hoog bijziende mensen. De operatietechniek was sterk vooruitgegaan door het gebruik van een operatiemicroscoop en allerlei speciaal ontwikkelde instrumenten. Verder was er aan de fabricage van de lens veel verbeterd. Die is nu heel mooi gepolijst en er zitten geen scherpe randjes aan. Het bleef echter een operatie waaraan zekere risico's verbonden zijn. Toen ik in 1991 aan dit onderzoek begon, was iedereen dan ook behoorlijk terughoudend, zo van 'dat zal wel niets worden!'.

“We wilden natuurlijk weten in hoeverre de aanwezigheid van zo'n lens in het oog het endotheel al dan niet aantast. We hebben daarom 35 ogen van 18 patiënten na een operatie voor bijziendheid steeds opnieuw bekeken. Tot 12 maanden na de operatie zagen we inderdaad gemiddeld ongeveer 9% verlies van endotheelcellen - in ernst te vergelijken met het effect na een staaroperatie -dat wil zeggen naar onze normen acceptabel.

“Ik heb een gedeelte van deze groep patiënten nu tot 3 jaar gevolgd en gezien dat het verlies aan endotheelcellen na het eerste jaar niet significant meer toeneemt. Het bleef drie jaar na de operatie min of meer stabiel rond 10% hangen. Het probleem blijft dat we geen idee hebben hoe zich dit op de lange termijn ontwikkelt. Het liefst zouden we nu al weten hoe het er na tien jaar uitziet en dat kan helaas niet. Het blijft dus voorlopig een experimentele techniek. Daarom is die de komende jaren alleen geïndiceerd voor mensen met een bijzonder hoge mate van bijziendheid.”

In Groningen is wel een patiënt die al in 1980 een vergelijkbaar soort lens heeft gekregen wegens hardnekkig dubbelzien. Bij hem ziet het hoornvlies er nog steeds prachtig uit.

Vooralsnog zijn complicaties zeldzaam. Monika Landesz: “Bij hoge bijziendheid komt vaker dan gemiddeld netvliesloslating voor, omdat het oog bij deze mensen langer is dan bij mensen met een gewoon gezichtsvermogen, wat bepaalde spanningen in het netvlies geeft. Of dat risico door een lensimplantatie groter wordt, is onzeker. In Groningen is het nog niet voorgekomen. Er zijn echter elders 2 à 3 gevallen beschreven op de vele honderden ogen die al geopereerd zijn. Bij de in Groningen gevolgde groep ontwikkelde één patiënt verdikkingen in het hoornvlies, cornea guttata. Dat wijst op slecht functioneren van de endotheelcellen. We hebben echter geen duidelijk celverlies gemeten en het gezichtsvermogen van deze patiënt is er niet op achteruitgegaan.

“Het mooie van deze techniek is dat ze optisch heel voorspelbare, stabiele resultaten geeft. Als je na de operatie uitkomt op een bepaalde restafwijking van bijvoorbeeld min 1, dan blijft dat heel lang zo. De lens zit verder heel stabiel. Je ziet dat deze mensen meer dingen gaan ondernemen, zoals sporten, autorijles. Dat deden ze voorheen niet, vanwege de problemen met hun bril.”

Andere technieken

Een andere techniek die Landesz heeft onderzocht, is de behandeling van oogafwijkingen met de excimerlaser, de zogenoemde fotorefractieve keratectomie.Daarmee kunnen nauwkeurig dunne lagen van het hoornvlies worden weggebrand, waardoor de breking van het oog verandert en de patiënt scherper ziet. Monika Landesz: “Je moet deze methode naast de lensimplantatie leggen. Ze zijn allebei bedoeld voor bijziende mensen, maar de excimerlaser is heel geschikt voor de behandeling van geringe oogafwijkingen, terwijl de negatieve intra-oculaire lens juist bij uitstek geschikt is voor de hoge afwijkingen.”

Niet bekend

In de Verenigde Staten (en in Rusland) wordt verder de radiaire keratotomie toegepast. Daarbij worden in het hoornvlies fijne sneetjes gezet. Bij heling van deze wondjes wordt het oog vlakker. Met deze techniek bereikt men in eerste instantie inderdaad een goede correctie van de bijziendheid. Het blijkt echter dat het hoornvlies op den duur vlakker en vlakker wordt. De patiënten slaan dan van bijziend door naar verziend, waarmee ze uiteraard niet geholpen zijn. In Nederland is deze techniek nauwelijks toegepast.

De excimerlaser levert veel betrouwbaarder resultaten. Het probleem is dat die zo'n 8 ton kost en een klein diamantmesje voor radiaire keratotomie slechts ƒ 2000,-, wat Amerikaanse oogartsen natuurlijk wel zo aantrekkelijk vinden.

De vraag is verder natuurlijk of al deze technieken ook toepasbaar zijn bij verziende mensen - mensen met een sterke leesbril. Monika Landesz: “Prof. Worst heeft inderdaad al bij een klein aantal patiënten met ernstige verziendheid een positieve lens geïmplanteerd. Het probleem is dat verziende mensen een veel ondiepere voorste oogkamer hebben dan een sterk bijziende (hun oog is korter). Verder is een sterk positieve lens dik in het midden en daardoor krijg je gemakkelijker problemen. Het is dus technisch moeilijker om bij verziendheid lenzen te implanteren. Bij de paar patiënten die nu behandeld zijn, waren er echter geen echte problemen.”