Moderne pil vergroot kans op trombose

ROTTERDAM, 15 DEC. De kans op trombose door het slikken van een moderne pil is het grootst voor jonge vrouwen, voor vrouwen die niet zwanger zijn geweest en voor draagsters van een genafwijking in het gen voor de bloedstollingsfactor Factor V Leiden. Een op de twintig vrouwen heeft de genmutatie.

Dit blijkt uit Leids onderzoek dat morgen in het Engelse medische tijdschrift The Lancet wordt gepubliceerd. Het Leidse pil-artikel verschijnt samen met drie langverwachte artikelen over het risico op trombose bij pilgebruik. De artikelen bevestigen dat de moderne pillen Marvelon, Mercilon, Femodeen, Ovidol, Minulet, Tri-Minulet en Triodeen de kans op diepveneuze trombose twee- tot driemaal vergroten, vergeleken met oudere pillen.

Op grond van circulerende manuscripten van de onderzoeken besloot het Engelse Committee on Safety and Medicines (CSM) op 19 oktober het gebruik van deze zogenaamde derde generatie-pillen met de hormonen desogestrel en gestodeen te ontraden, vooral aan zwaarlijvige vrouwen en vrouwen die eerder trombose hebben gehad. Het advies veroorzaakte in Groot-Brittannië grote onrust. Gynaecologen en huisartsen waren verontwaardigd omdat ze niet aan hun patiënten konden uitleggen waarop het advies was gebaseerd. Ook een van de onderzoekers was ziedend. Aangezien het risico op trombose bijzonder klein bleef, waren volgens hem geen snelle maatregelen nodig. Eerst zou moeten worden vastgesteld of er ziekten zijn waartegen de nieuwe pillen juist beschermen.

Het Europees Agentschap ter Beoordeling van de Geneesmiddelen besloot vervolgens nog geen maatregelen te nemen. Minister Borst (volksgezondheid) sloot zich hierbij aan. Een woordvoerder van het ministerie acht de kans klein dat na de verschijning van de artikelen het beleid wordt bijgesteld.

Bij diepveneuze trombose ontstaat een bloedstolsel in een ader, meestal in een been, dat daardoor dik en rood wordt. Meestal geneest trombose zonder ernstige gevolgen en wordt het stolsel weer opgelost, maar soms schiet een deel van het stolsel los en wordt dan via het hart in de longslagader gepompt die daardoor verstopt kan raken. De longembolie die dan ontstaat, veroorzaakt de dood van ongeveer 1 op de 100 patiëntes met diepveneuze trombose.

In Nederland verhoogt het gebruik van alle soorten anticonceptiepillen het aantal veneuze tromboses van 1 per 10.000 naar 3,8 per 10.000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep van 15 tot 49 jaar, schreven dr. B. Stricker van de Inspectie Gezondheidszorg en de Leidse epidemioloog dr. F. Rosendaal in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 9 december. Naar schatting 1,7 miljoen vrouwen zijn in Nederland aan de pil, van wie er 600.000 een derde-generatiepil gebruiken. Deze pillen veroorzaken naar verwachting in Nederland 120 gevallen van veneuze trombose. Bij een overlijdensrisico van 1 op 100 zou er jaarlijks in Nederland ongeveer één dode te betreuren zijn door gebruik van de derde-generatiepil.

Maar wellicht verlagen de derde-generatiepillen de kans op andere ziekten. De progestogene hormonen desogestrel en gestodeen zijn door de pilfabrikanten ontworpen om de slechte invloed van de oude pillen op cholesterolgehalte en het lipidenprofiel in het bloed te verminderen. In theorie is dat gelukt, want beide stoffen verhogen het HDL-gehalte, het 'goede cholesterol' dat in hogere concentraties beschermt tegen hartaanvallen en beroertes. Die aandoeningen komen in de leeftijdscategorie van pilgebruiksters minder voor dan trombose, maar hetrisico er aan te overlijden is veel groter.

Slechts een van de gepubliceerde studies in The Lancet heeft behalve naar trombose ook naar de sterfte aan hart- en vaatziekten gekeken. Onder ruim 300.000 vrouwen die de pil gebruikten, werden 15 onverwachte sterfgevallen door een hartaanval geteld. Er was daarbij geen duidelijk verschil tussen gebruiksters van de tweede en van de derde generatie pil.

Epidemioloog prof.dr. J. Vandenbroucke, evenals Rosendaal mede-auteur van de Leidse publikatie in The Lancet: “Zolang het niet gemeten is blijft de bescherming tegen hart- en vaatziekten theorie. We moeten afwachten of het effect echt optreedt. De pil heeft ons wat dat betreft wel vaker voor verrassingen geplaatst. Bij oudere pillen werd gevreesd voor meer kanker, omdat die bij proefdieren optrad. Maar daar is ondanks uitgebreid onderzoek bij vrouwen nooit wat van gebleken. Wel trad er trombose op, en dat was bij proefdieren nooit gezien.”

Er is de afgelopen maand in verschillende medische tijdschriften geopperd om tweede-generatiepillen voor te schrijven aan vrouwen met een verhoogde kans op veneuze trombose en derde-generatiepillen te geven aan vrouwen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Vandenbroucke, “Het blijft een twijfelachtige beslissing. De onderzoeksgegevens zijn nog niet duidelijk en bovendien zijn er nauwelijks risicofactoren voor veneuze trombose bekend.”

De bekendste risicofactor voor veneuze trombose tot nu toe is de genafwijking in de in Leiden ontdekte bloedstollingsfactor V Leiden. De genmutatie geeft bij gebruik van een derde-generatiepil een 50 maal verhoogd risico op trombose. Toch is Vandenbroucke tegen screenen van alle vrouwen op de mutatie: “Wij vinden voorlopig niet dat je omwille van de pil genen moet blootleggen. Mensen zonder de mutatie lopen toch ook nog kans op trombose en de kans op trombose blijft klein voor draagsters van de mutatie. En een gevonden genmutatie heeft ook altijd psychische gevolgen voor een persoon.”