Diagnose MPS is omgeven door valkuilen; De waan van alter ego's

De multipele persoonlijkheidsstoornis is in korte tijd een veel voorkomende diagnose geworden. MPS is meestal het gevolg van incest. Daarom vormt de diagnose tevens een beschuldiging. Maar hoe reëel is MPS?

Een televisieuitzending: een jonge vrouw gaat op bed liggen, tussen haar speelgoeddieren, duim in de mond, en zegt: 'Nu ben ik een baby'. In een volgende scène zien we haar in een zwart leren jurkje met een veterdecolleté - dan is ze de duivel. Een voorbeeld van iemand met multipele persoonlijkheidsstoornis? Zo wordt het wel gepresenteerd door de programmamakers. Een verpleegkundige, op de vraag of er nog patiënten zijn op de afdeling die hieraan lijden: 'Ja, bij ons is er iemand met die diagnose. Maar ik weet het niet. Die vrouw kwam laatst flink aangeschoten thuis [in het psychiatrisch ziekenhuis], en ze kreeg van ons op haar kop omdat ze weet dat ze niet mag drinken. Haar verweer was: 'Ja, maar ik heb het niet gedaan! Dat was die andere persoon'.'

Is de multipele persoonlijkheidsstoornis, of kortweg MPS, een modediagnose of een authentiek ziektebeeld? Deskundigen zijn het er niet over eens. Geïntroduceerd in 1980 in de Amerikaanse diagnostische bijbel voor de psychiatrie DSM III, heeft MPS bij sommige behandelaars een stormachtige carrière gemaakt. Anderen antwoorden desgevraagd:'MPS? Daar geloof ik niet in'.

Dezelfde strijd rond hetzelfde fenomeen heeft ook aan het begin van deze eeuw gewoed, al spraken de Fransen, destijds toonaangevend in de psychiatrie, over 'double personnalité'. 'Dubbele persoonlijkheid', want bij de gevalsbeschrijvingen uit die tijd, waar bijvoorbeeld Ellenberger in zijn 'Discovery of the Unconscious' een mooi overzicht van geeft, ging het meestal om slechts twee duidelijk van elkaar te onderscheiden persoonlijkheden, die wisselend, vaak maanden of jarenlang, naar voren traden. Pas onder invloed van hypnose zou de patiënt zich ook derde en eventueel volgende persoonlijkheden herinneren.

Aan de wieg van de tweede, of derde persoonlijkheid stond vaak een schokkende gebeurtenis, die naderhand verdrongen werd: een ernstige ziekte, ongeluk, dood van een geliefd persoon, of incest. Destijds al werd hypnose gebruikt voor behandeling: het verborgen trauma werd aldus bewust gemaakt, en dat zou tot genezing leiden.

De diagnose maakte indertijd een periode van grote populariteit door en bezweek vervolgens onder de kritiek van vakgenoten - er zou te suggestief te werk worden gegaan door de behandelende artsen, patiënten zouden fantaseren. Ook had de nieuwe school van Freud weinig belangstelling voor het verschijnsel. De 'double personnalité' verdween uit het gezichtsveld van de psychiaters, maar bleef schrijvers, en lezers, van romans - 'Doctor Jekyll and Mr. Hyde' - fascineren.

Begin jaren tachtig werd de diagnose opnieuw ontdekt. Hypnotherapie kwam in zwang, en - evenals aan het begin van deze eeuw - onder hypnose herinnerden patiënten zich hun 'alters' (deelpersoonlijkheden). Dat zijn er tegenwoordig heel wat meer dan destijds: de gerapporteerde gevallen tussen 1800 en 1965 noemen zo'n drie persoonlijkheden, de gevalsbeschrijvingen sinds 1980 leveren gemiddeld twaalf op.

De controverses rond MPS zijn niet verwonderlijk. Het is een stoornis waarvan het ontstaan en beloop onzekerheden en misverstanden oproept. Het begint al met de meest genoemde oorzaak van de ziekte: een ernstig trauma, dat zich afgespeeld heeft op jonge leeftijd, en dat meestal bestaan zou hebben uit seksueel misbruik, vaak in de vorm van incest.

Incest op zich was een taboe-onderwerp tot de jaren tachtig. Freud, lange tijd oppermachtig in de psychiatrie, had immers gezegd dat verhalen over incest vrijwel altijd berustten op vroegkinderlijke fantasieën. Dat was een argument om iets ongemakkelijks onder het tapijt te vegen. Onder invloed van de vrouwenbeweging kwam meer openheid over seksueel trauma, aanvankelijk vooral over misbruik van meisjes door verwanten, naderhand ook over misbruik van jongens. Incest werd aanvankelijk dan ook als de oorzaak van MPS gezien. Opmerkelijk genoeg zijn MPS-patiënten in Nederland overwegend vrouwen.

Maar ook als incest beschouwd wordt als realiteit, doemt een volgend probleem op bij het vaststellen van de diagnose. Volgens de Amerikaanse psychiater Kluft, die wel de godfather van de MPS-diagnose genoemd wordt, zou in slechts zes procent van de door hem als MPS gediagnosticeerde gevallen het ziektebeeld zich 'flamboyant' manifesteren. Dat wil zeggen, de patiënt vertoont dan voor de buitenwereld direct zichtbaar wat men uiteenlopende persoonlijkheden zou kunnen noemen. In de overige gevallen zou de behandelaar aan MPS kunnen denken aan de hand van indirecte aanwijzingen, zoals een (vermoeden van) een incestverleden - waarmee de cirkel weer rond is - of symptomen als zelfverminking. Pas na een langdurige contact met een vertrouwde therapeut zou de patiënt dan zijn, of vrijwel altijd haar, alters durven vertonen.

Nu is het begrip 'persoonlijkheid' lastig te definiëren. De opstellers van DSM IV besloten de diagnose te herdopen tot Dissociative Identity Disorder. Dat lijkt op een kosmetische operatie, want als persoonlijkheid, als een soort stabiele psychische kern, lastig of niet te omschrijven en vast te stellen is, dan geldt dat evenzeer voor identiteit. Ieder mens is in staat verschillende gezichten te vertonen, al naar gelang de situatie of stemming. Een zekere mate van dissociabiliteit, van het vermogen tot afsplitsen van moeilijk te verteren zaken, of gewoon van dingen die niet constant ter zake doen, is vrijwel ieder aangeboren.

Over dit vermogen tot dissociëren, en het ontsporen daarvan tot een dissociatieve stoornis, zijn de deskundigen het wel eens: 97 procent van de Amerikaanse psychiaters gelooft in dissociatieve stoornissen, die dan ook in de DSM IV ruim vertegenwoordigd zijn. Maar juist door het verband met de dissociatieve stoornis MPS dreigen nu dissociatieve stoornissen in het algemeen controversieel te worden, aldus Scientific American van oktober.

Waarom roept MPS (of in de nieuwe terminologie: DIS) zoveel emoties op? Een mogelijke oorzaak is al genoemd: als er een rechtstreeks verband verondersteld wordt tussen incest en MPS, dan worden alle controverses rond incest overgedragen op deze diagnose. Simpel gezegd: wordt de diagnose MPS gesteld, dan worden de ouders van de patiënt, vader en soms ook moeder, meteen terecht of onterecht gebrandmerkt als incestplegers. Familiedrama's zijn het gevolg. Na de lawine van MPS-diagnoses in Amerika bleef een tegenreactie dan ook niet uit. Klopten de incestherinneringen wel van deze patiënten, waren ze niet teveel beïnvloed door therapeuten die al te snel MPS zagen, en die hun diagnoses probeerden te bevestigen via bijvoorbeeld hypnose? En onder hypnose, dat is inmiddels wel bekend, kun je iemand van alles suggereren. Ouders en deskundigen verenigden zich in de 'False Memory' beweging, die inmiddels ook in Nederland actief is.

Een tweede oorzaak van oplaaiende emoties, die een rustige, wetenschappelijke discussie in de weg staan, kan een zekere mate van identificatie van therapeut met slachtoffer zijn. De huidige MPS-controverse doet denken aan die rond late gevolgen van oorlogstrauma's in Nederland eind jaren tachtig. Ook daar was - mogelijk - sprake van verdringing van een ernstig trauma. Een trauma dat eerst geen duidelijke gevolgen leek te hebben, maar dat als het ware ondergronds doorwroette, waarbij pas later - geheel volgens de leer van Freud - de psychische schade aan het licht kwam, terwijl de oorzaak aanvankelijk onbekend leek. Via hypnose of zelfs, zoals prof. dr. J. Bastiaans deed, met LSD de patiënt 'openbreken', zou het trauma aan het licht komen, en kon het herstelproces beginnen. Deze opvatting ter discussie stellen was indertijd ongeveer hetzelfde als de holocaust ontkennen. Het leed waarover gesproken wordt, is dermate ernstig, dat enige twijfel volstrekt misplaatst lijkt.

Er zijn therapeuten die er consequent van uitgaan dat wat een patiënt vertelt, waar is. Anders zou men diens vertrouwen niet kunnen winnen - vertrouwen, dat onmisbaar is bij de behandeling. In de recente, herziene versie van 'Trauma, Dissociatie en Hypnose', onder redactie van dr. O. van der Hart, bijzonder hoogleraar stress aan de Universiteit Utrecht, is een nieuw hoofdstuk opgenomen 'Over het waarheidsgehalte van traumatische herinneringen'.

Van der Hart en Kees van der Velden tekenen daar treffend het dilemma voor de therapeut: 'Wanneer mensen misbruikt en mishandeld zijn door verwanten die er waren om hen met liefde op te voeden, is dit voor hen een verschrikking. Wanneer zij, meestal na lang aarzelen en met veel schaamte, er ten slotte toe komen een betrouwbaar uitziend persoon - bijvoorbeeld een therapeut - hierover iets te vertellen en deze gelooft hen niet, wordt de verschrikking alleen maar erger.'

Van der Hart en van der Velden wijzen vervolgens op de verschrikking voor ouders, wanneer een - vaak al volwassen - kind plotseling met de meest vreselijke beschuldigingen aankomt. Beschuldigingen, die vooral in Amerika tot strafrechterlijke vervolgingen kunnen leiden van ouders die soms wel - maar ook soms niet - schuldig zijn. Sommige therapeuten gaan in hun identificatie met slachtoffers zo ver dat ouders het bij voorbaat gedaan hebben: de Amerikaanse psychiater Fred. H. Frankl beschrijft in de New England Journal of Medicine hoe ouders van vermeende volwassen incestslachtoffers van te voren moesten verklaren dat ze schuldig waren, wilde de therapeut hen tot familiebesprekingen toelaten.

Dit soort uitwassen - therapeuten die heilig geloven in een bepaalde diagnose, deze al te vaak constateren, en vervolgens de patiënt met alle geweld willen bewijzen dat hij aan deze stoornis leidt - zijn niet onbekend in de geestelijke gezondheidszorg, waar ziektebeelden niet zo goed omlijnd zijn. Vaak kan de behandelaar een ruime keuze doen uit de lijsten diagnoses van de DSM IV of de door de WHO opgestelde ICD-10. Dissociatieve verschijnselen horen bij heel wat psychiatrische stoornissen.

Een 'nieuwe' ziekte is interessant voor zowel patiënten als behandelaars: eindelijk lijkt een verklaring gevonden voor veel en uiteenlopend lijden. Bovendien heeft zo'n nieuwe diagnose altijd extra status, waarmee men, bij MPS, dankzij de grote aandacht van de media, zelfs kans loopt door Ivo Niehe geinterviewd te worden. 'Ik heb MPS, en jij bent maar een gewone borderline' - zo ving een verpleegkundige in een psychiatrisch ziektenhuis op. Als er dan bovendien in de overgrote meerderheid van de gevallen sprake is, volgens MPS-deskundigen, van verhulde presentatie, dan liggen de misverstanden, misdiagnoses, iets willen of laten zien wat er niet is, voor de hand, alle serieuze onderzoekingen zoals van bijvoorbeeld Draijer en Boon, met hun grondige validatie van vragenlijsten ter vaststelling van dissociatieve stoornissen, ten spijt.

De vermeende oorzaak incest blijft als een zwarte vlek in onze maatschappij bestaan. Frits Abrahams wees er onlangs nog in deze krant op hoe het hem bij zijn bezoeken aan rechtbanken opviel hoe vaak dit delict tegenwoordig voor de rechter komt. Het is ook nauwelijks voor te stellen, dat het jaar in jaar uit moeten ondergaan van incest, soms vanaf (zeer) jonge leeftijd geen ingrijpende gevolgen heeft voor de psychische ontwikkeling van een kind. Een ontsnappingstechniek die slachtoffers zelf vertellen is dat ze dan als het ware uit hun lichaam vluchten, toeschouwer worden, of zelfs niet meer aanwezig lijken te zijn, om de verschrikkingen te kunnen ontlopen. Een hypothese is dat 'alters' dan de bewuste beleving overnemen, om na afloop weer plaats te maken voor de centrale persoonlijkheid, die dan van niets weet.

In de literatuur worden gevallen van MPS bij kinderen gesignaleerd. De Rotterdamse hoogleraar kinderpsychiatrie dr. F. Verhulst staat daar sceptisch tegenover. 'MPS bij kinderen, dat zie ik toch meer als een modeverschijnsel. Ik vraag me af of er wel een valide grond voor de diagnose bestaat. Wij zien het hier niet. Over een causaal verband tussen trauma in de kindertijd en gevolgen op latere leeftijd valt nauwelijks iets te zeggen. Er is een groot tekort aan goed longiditunaal onderzoek.'

Bij een langlopend bevolkingsonderzoek door Verhulst en diens afdeling komt ook trauma en de gevolgen daarvan aan bod. 'Dat onderzoek loopt nu acht jaar, maar juist dit onderdeel is lastig. Je moet er eerst achter komen of en in welke mate kinderen mishandeld zijn. Daders, meestal de ouders, praten daar uiteraard niet graag over, de kinderen zelf ook niet. Er zijn wel een paar onderzoeken bekend van gevolgen van een ernstige traumatische gebeurtenis voor de persoonlijkheid. Bijvoorbeeld bij kinderen die in die gekapseisde veerboot bij Griekenland hebben vastgezeten, die daar letterlijk in doodsangst waren. Daar zijn inderdaad bepaalde veranderingen geconstateerd, die niet bij de persoonlijkheid daarvoor hoorden. Maar dat is nog iets anders dan gevolgen van langdurige mishandeling'.

Twee recente studies naar gevolgen van ernstig seksueel misbruik, vermeld in Scientific American, werpen meer licht op hersenprocessen die aan dissociatie ten grondslag liggen. Bij twee onderzoeken, aan de University of California en aan Yale University, kwam naar voren dat een bepaalde hersenkern, de hippocampus, vijf tot dertien procent kleiner was bij de misbruikte proefpersonen, dan bij controlegroepen. Hoe kleiner de hippocampus, des te uitgesprokener waren de dissociatieve verschijnselen. De hippocampus is betrokken bij het korte termijn geheugen en mogelijk ook bij het 'coderen' voor en terugvinden uit het lange termijngeheugen.

Dat ernstige stress dit soort gevolgen heeft, was al veel eerder bekend uit onderzoek met proefdieren. Vooral de hoge cortisolniveaus die tijdens ernstige stress bereikt worden zijn schadelijk voor de hippocampus. Uit eerder onderzoek van dezelfde Yale-onderzoek, Bremner, met Vietnamveteranen die leden aan een post-traumatisch stress syndroom (PTSS), waren soortgelijke resultaten naar voren gekomen. Onder therapeuten bestaan voorstanders om MPS onder te brengen bij PTSS, daar zou het het meest mee gemeen hebben.

Bij een nieuw ziektebeeld hoort een panacee. Bij MPS was dat begin jaren tachtig, toen psychiater Cornelia Wilbur haar eerste geval 'Sybil' publiceerde, het opsporen van de alters, deze een naam geven, en het herbeleven van het trauma. Vervolgens kon integratie plaatsvinden. Het zijn principes, ontleend aan de de psychoanalyse.

Uit Amerika worden successen met deze methode gemeld, in Nederland heel wat minder. Onlangs werd in het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid een eerste succesvolle behandeling gepubliceerd: een vrouw, die na een therapie van tien jaar weer een 'verenigde' persoonlijkheid was geworden.

Inmiddels is een kentering opgetreden: herbeleven van trauma, opsporen van alters, kan bij toch al beschadigde patiënten juist nog meer schade aanrichten. Van der Hart waarschuwt in 'Trauma, dissociatie en hypnose' tegen het gevaar van deze methode om 'te snel en te onzorgvuldig exploreren'. 'Te snel' - een fout die hijzelf vroeger ook wel maakte, zo zegt hij.

In een recent nummer van Psychotherapy wijst Harvard-therapeut James A. Chu op een aantal valkuilen: de dramatische presentatie van MPS, de gefascineerdheid van therapeuten die dit oproept. Een fascinatie, nog versterkt door de aandacht van de media, en die leidt tot overdiagnosticeren, en die patiënten ertoe brengt zichzelf primair als, immers interessante, MPS'er te zien.

Chu - overtuigd van het bestaan van MPS - pleit voor een zo nuchter mogelijke aanpak volgens de regels van de gevestigde psychotherapie: zekerheid bieden, de patiënt leren hoe hij of zij met problemen moet omgaan. Een nuchtere aanpak, die ook Van der Hart propageert.

Blijft de vraag: bestaat MPS? Als geen speciale behandelmethoden vereist zijn, dan verdwijnt het praktische belang van die vraag naar de achtergrond. Zeker is dat ook kleine kinderen langdurig mishandeld en misbruikt kunnen worden. Vast staat, dat dit een blijvend effect heeft op de verdere ontwikkeling.

Vast staat ook dat ons geheugen uiterst onbetrouwbaar kan zijn. Wat er vroeger werkelijk gebeurde, is vrijwel nooit met zekerheid vast te stellen. Over de vraag of zekerheid omtrent het verleden van belang is voor de behandeling, geven behandelaars geen uitsluitsel.

In de VS is inmiddels een nieuw ziektebeeld gesignaleerd: de gevolgen van ontvoeringen, respectievelijk misbruik door 'aliens', buitenaardse wezens. Harvard-hoogleraar psychiatrie John E. Mack heeft hier onlangs een boek over gepubliceerd, 'Ontmoetingen'. The New Yorker schreef deze zomer dat volgens Mack 'het ontkennen van ontvoeringen door aliens hetzelfde is als het ontkennen van de holocaust'. En de eerste vrouw heeft zich al gemeld die zegt dat ze nu weet dat het niet haar vader was, die haar als kind misbruikte, maar een alien.