Specialist drijft geen aparte winkel

Het plan van minister Borst (volksgezondheid) om medisch specialisten een dienstverband te laten aangaan met een ziekenhuis, heeft veel protest gewekt. Volgens F. Palmen is een meerderheid van de huidige generatie medisch specialisten helemaal niet tegen die plannen. Ze zien er een uitdaging in om de kwaliteit van de zorg te handhaven. M.R. van der Linde vindt echter dat de specialisten juist de dupe worden van de steeds duurdere gezondheidszorg.

Het probleem waar het al jaren om draait met de specialisten is simpel aan te geven, de oplossing is heel wat lastiger. De kosten van de gezondheidszorg in Nederland worden elk jaar hoger, door een aantal factoren waarvan de belangrijkste zijn: de vergrijzing van de bevolking, de toegenomen medisch technologische mogelijkheden en de toename van medisch 'consumptief' gedrag. Uiteindelijk wil iedereen (terecht) optimaal onderzocht en behandeld worden.

Het probleem zit hem in de steeds hogere prijs die daarvoor moet worden betaald. De overheid heeft enkele jaren geleden de knuppel in het hoenderhok gegooid en min of meer geweigerd de kostenstijgingen te blijven betalen. Dit is op zich niet onbegrijpelijk. De oplossing die daarvoor destijds is bedacht, onder voorzitterschap van de heer Van Aardenne, is opmerkelijk. In plaats van deze kostenstijgingen te dekken door middel van (impopulaire) maatregelen als premieverhogingen en eigen bijdragen, wordt de medisch specialist gekort door middel van tariefdalingen in de verrichtingen, op een zodanige wijze dat dit de meerkosten van de ook meer geleverde medische specialistische zorg compenseert.

Dit onder het motto 'de vervuiler betaalt': de medisch specialist lokt meer patiënten naar het ziekenhuis dan nodig, om zo veel mogelijk onderzoek te kunnen doen ten bate van het eigen inkomen. Iemand die de 'werkvloer' kent, weet overigens wel beter. Deze maatregel was tijdelijk bedoeld, maar toen de afgesproken periode bijna afliep, is hij snel tot wet verheven. Een slimme, maar natuurlijk niet met de werkelijkheid overeenkomende maatregel. Een drogist wordt tenslotte ook niet door de overheid gedwongen om z'n prijzen met tien procent te laten dalen als hij het jaar daarvoor tien procent meer heeft verkocht.

Waarom maken de medisch specialisten zich zo druk om die dertig tot veertig procent of meer die de tarieven de afgelopen vijf jaar zijn gedaald? Per slot van rekening hoeven ze nog steeds niet naar de bijstand. Die opwinding heeft diverse redenen. Ten eerste gaat het om het principe: niet de medisch specialist is de oorzaak van de stijgende kosten van de gezondheidszorg, maar de toenemende mogelijkheden van onderzoek en behandeling, en de stijgende vraag daarnaar. De medisch specialist heeft geen behoefte aan deze zwarte Piet en wil dit dus ook niet bekostigen middels tariefdalingen. Verder levert de groeiende bureaucratie van de gezondheidszorg in Nederland inmiddels een kostenpost op die groter is dan de totale medisch specialistische zorg bij elkaar. Met doelmatiger werken bij deze overheidssector is waarschijnlijk meer te bezuinigen.

Ten tweede maken medisch specialisten zich zorgen over de werkdruk en de lange werkweken. Elk jaar neemt het aantal patiënten en de werkdruk toe en de oplossing uit eerdere jaren om de wachttijden en wachtlijsten weer te normaliseren door een extra specialist aan te stellen uit de ruimte die een gegroeide omzet bood, is door het huidige systeem van tariefkortingen vrijwel onmogelijk geworden. De toekomst die we zo zien aankomen is geplaveid met groeiende wachtlijsten, werkdruk en ongelukken. Wachtlijsten en hoge werkdruk zijn niet in het belang van patiënten, specialisten of ziekenhuizen en zullen de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland doen verminderen. Hierin zou ruimte te maken zijn als de overheid de te verwachten jaarlijkse toename van de zorgvraag in de collectieve sector reeel zou inschatten. Dit wordt echter bewust systematisch te laat ingeschat op 1,3 procent, terwijl onafhankelijke rapporten vier tot vijf procent aangeven als de werkelijkheid.

Ten derde maken medisch specialisten zich natuurlijk, zoals iedere Nederlander, druk over hun inkomen als de overheid trucs uithaalt om dit te bevriezen of te laten dalen. Het zo losjes in het artikel van dr. Doeke Post genoemde inkomen van de 'gemiddelde' internist van 250.000 gulden lijkt natuurlijk heel mooi, maar is wat simplistisch voorgesteld. Wil je dit vergelijken met een inkomen in loondienstverband of in bijvoorbeeld een functie als directeur van een onderneming, dan moet je eerst even minimaal 60.000 gulden aan pensioenpremies (voor een enigszins fatsoenlijk pensioen) en andere premies aftrekken, voorts 50.000 gulden goodwill-afbetaling en compenseren voor het ontbreken van vakantiegeld, dertiende maand etcetera. Appels met peren vergelijken kan iedereen.

Verder is het voor iedereen van groot belang welke inspanningen hij zich moet getroosten op normale werkdagen en in de diensten voor het inkomen wat hij ontvangt. De medisch specialist heeft natuurlijk wel een vrij ondernemerschap: hij investeert geld in zijn bedrijf, en iedere specialist heeft geïnvesteerd in apparatuur in het ziekenhuis. Ook loopt hij risico's, waarbij de verstikkende bemoeienis van de overheid nu het voornaamste risicio is.

Niettemin is er al enkele jaren goed overleg tussen ziekenhuisdirecties en medisch specialisten over beleid ten aanzien van investeringen, produktie, cliëntvriendelijkheid, nieuwe technieken, logistiek, enzovoorts. Van losstaande winkeltjes in een ziekenhuis is al lang geen sprake meer.

Ten vierde maken medisch specialisten zich druk over de wijze waarop de werkzaamheden geregistreerd en gehonoreerd zullen worden. Het verrichtingensysteem op zich is helemaal niet slecht, aangezien hiermee goed te meten is welke werkzaamheden er zijn verricht en dit systeem biedt bovendien ruimte om nieuwe ontwikkelingen in te passen. Het is alleen te ingewikkeld geworden en laat ruimte voor speculaties over al dan niet ondoelmatig gebruik.

Met behulp van een nieuw systeeem, waarbij een bepaald kostenplaatje aan een bepaald ziektebeeld wordt gekoppeld, zijn beide problemen op te lossen - 'outputpricing' en 'produkttypering'. Andere oplossingen zijn ook denkbaar en de meeste medische specialisten zijn bereid aan goede alternatieven mee te werken. Ook een CAO behoort tot de mogelijkheden, mits dit maar niet een CAO is met alleen plichten en zonder afspraken over de werkbelasting en andere zaken. Uiteindelijk wil iedereen loon naar werken, waarbij recht gedaan wordt aan werkdruk, opleiding (minimaal 13 jaar!), mate van verantwoordelijkheid en de belasting die de naast de normale dagtaak te verrichten avond-, nacht- en weekeindediensten met zich meebrengt. Verder moet een oplossing worden gevonden voor de goodwill-problematiek en de pensioenregeling. Het artikel van Post omvat dus slechts de halve waarheid.

Het rapport van de commissie-Biesheuvel en interpretaties daarvan door andere beleidsmakers doen mij vaak een verloren contact met de werkelijkheid op de werkvloer in de medische zorgsector vermoeden. Dit in tegenstelling tot de medische specialist van vandaag: deze staat zowel op de werkvloer als in de maatschappij midden in de werkelijkheid en kan zo op een uiterst nuttige wijze bijdragen aan het oplossen van de problematiek in de gezondheidszorg. Daartoe moet hij echter wel gehoord en in een nevengeschikte positie mee kunnen beslissen over deze materie. Daarover maken medische specialisten zich dus vooral druk.