Patiënt heeft recht op efficiënte zorg

Het plan van minister Borst (volksgezondheid) om medisch specialisten een dienstverband te laten aangaan met een ziekenhuis, heeft veel protest gewekt. Volgens F. Palmen is een meerderheid van de huidige generatie medisch specialisten helemaal niet tegen die plannen. Ze zien er een uitdaging in om de kwaliteit van de zorg te handhaven. M.R. van der Linde vindt echter dat de specialisten juist de dupe worden van de steeds duurdere gezondheidszorg. De afgelopen weken is de kennelijke onrust van de medische specialisten over de veranderingen in de organisatie van de medisch specialistische gezondheidszorg weer uitgebreid in de media naar voren gekomen. De indruk lijkt gewekt dat alle specialisten ontevreden zijn over de verwachtingen voor de toekomst. Naar mijn oordeel is niets minder waar. De meerderheid van de huidige generatie medisch specialisten ziet in de plannen van minister Borst een uitdaging om voor het komende decennium de kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen, de toegankelijkheid van de zorg en de betaalbaarheid daarvan te kunnen blijven garanderen.

In de commentaren in de kranten en in het televisiedebat op zondag 20 november is door de verantwoordelijke bestuurders vooral naar voren gebracht dat in het door de minister voorgestelde geïntegreerde ziekenhuisbedrijf de directie zozeer een stempel op het medisch handelen zal drukken dat de kwaliteit van de zorg en toegankelijkheid daarvan op korte termijn ernstig in gevaar zal komen. Men komt tot deze conclusie omdat de minister het voornemen heeft via een wetswijziging de betaling van de specialist via het ziekenhuis te laten lopen. Zij heeft dit waarschijnlijk alleen gedaan om de huidige patstelling in de financiering van de gezondheidszorg te doorbreken.

Reeds meer dan vijftien jaar voeren de specialisten een krachtig defensief beleid om het vrije-ondernemerschap veilig te stellen vanuit de veronderstelling dat dit ondernemerschap de allerbelangrijkste factor is geweest die de gezondheidszorg in Nederland op een uitzonderlijk hoog peil heeft gebracht, en dus zal moeten blijven bestaan. Met de beoogde wetswijziging komt inderdaad een einde aan het echte vrije-ondernemerschap van de specialist, zo dit overigens nog bestaat (zie de bijdrage van D. Post in deze krant van 23 november).

Maar deze ingreep speelt geen enkele rol als het gaat om het functioneren van de specialist als medicus binnen het moderne ziekenhuis. Zijn of haar functioneren hangt wèl af van de manier waarop de specialist zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid wil waarmaken om doelmatige, kwalitatief hoogstaande zorg te verlenen tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs.

Om deze verantwoordelijkheid inhoud te geven zijn twee aspecten van belang die een veel ruimere aandacht verdienen in de discussie dan alleen het verdwijnen van het vrije-ondernemerschap. Deze aspecten, mijns inziens de kern voor toekomstige oplossingen, zijn: het organisatieschema van het geïntegreerde ziekenhuisbedrijf en het vrije beroep met daaraan verbonden de onoverdraagbare professionele verantwoordelijkheid.

Daarover het volgende. Een ziekenhuis levert hoogstaande en kostbare medische zorg. Deze zorg wordt niet alleen verleend daar de medische specialist tot wie de patiënt zich, meestal op advies van de huisarts heeft gewend, maar ook door andere medische professionals, zoals verpleegkundigen, fysiotherapeuten, laboranten, diëtisten, ondersteund door administratief, voedings- en onderhoudspersoneel. Iedereen heeft in het zorgproces zijn eigen rol en zijn eigen professionele verantwoordelijkheid. De zorg is zeer complex geworden door de enorme technische mogelijkheden die zijn ontstaan en de gemiddelde veroudering van de patiënten.

Samenwerking tussen alle professionals is dan ook hoogst noodzakelijk om een efficiënte bedrijfsvoering tot stand te brengen en de noodzakelijke hoge kwaliteit van de zorg te blijven waarborgen. Gezien ook de hoge kosten van een ziekenhuisorganisatie mag de patiënt een efficiënte bedrijfsvoering verwachten. Deze moet gekenmerkt zijn door efficiency in het directe medisch handelen, te bereiken via standaardisering van onderzoek en behandeling maar ook in logistieke efficiency (capaciteit en personeelsinzet). Alle geledingen en zeker ook de directie hebben bij deze efficiency vanuit ieders verantwoordelijkheid voor de te leveren zorg evenveel belang. Ook de persoonlijke belangen van de medicus en de manager zijn gebaat bij efficiency. Uiteraard speelt de specialist in beide processen een vooraanstaande rol maar het is volkomen logisch dat de aansturing van het zorgproces vanuit een geïntegreerd managementmodel zal moeten plaatsvinden.

Ik kan op basis van bovenstaande redenering geen enkel argument bedenken waarom er een belangentegenstelling zou ontstaan tussen de specialist en het ziekenhuismanagement. Wel is het zo dat standaardisering van het zorgproces en invoering van logistieke efficiency nog geen uitgekristalliseerde processen binnen de ziekenhuizen zijn en dat specialisten onvoldoende zijn opgeleid om voldoende inzicht hierin te ontwikkelen, waardoor de specialist zich onzeker kan voelen over zijn functioneren binnen de ziekenhuisorganisatie. Maar met een goede beschrijving van de verantwoordelijkheden van specialist en management en uitgaande van het onloochenbare feit van de vooraanstaande positie van de specalist in het zorgproces, zal duidelijk worden, zo is mij uit eigen ervaring van zeventien jaar gebleken, dat de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgproces gewaarborgd kan blijven. Prof. A. van Montfort van het Nederlands Ziekenhuis Instituut heeft ook aangetoond dat door samenwerking binnen het ziekenhuis op decentraal niveau een duidelijke doelmatigheidswinst behaald kan worden.

Wat betekent dat nu voor de positie van de specialist in het ziekenhuis? Voor de beantwoording van deze vraag zou ik kort willen ingaan op het begrip professionele autonomie (of liever verantwoordelijkheid) binnen het vrije beroep. Het vrije beroep kan volgens een uitstekende analyse van J.A. van Oorschot gekenmerkt worden door een specifieke deskundigheid, dienstverlening met betrekking tot een maatschappelijk hoog gewaardeerd goed, met de exclusieve bevoegdheid tot het uitoefenen van bepaalde activiteiten. Uitgaande van deze omschrijving van het begrip 'vrije beroep' kan er geen onduidelijkheid over bestaan over het feit dat het ziekenhuismanagement geen middelen tot zijn beschikkig heeft om het vrije beroep aan te tasten. Onder professionele autonomie dient, alweer volgens Van Oorschot, te worden verstaan de capaciteit van de medische professional om op grond van beredeneerde beslissingen tot zelfstandige keuzes te komen, onafhankelijk van anderen en zich daarvan bewust te zijn.

Indien beide definities juist zijn, kan alleen maar geconcludeerd worden dat de positie van de specialist ten opzichte van de patiënt en binnen de organisatie van het ziekenhuis eerder sterker dan zwakker zal worden, als de specialist de verantwoordelijkheden voortvloeiende uit deze begrippen zou willen nemen. De massale deelname van de specialisten aan de nieuwe honoreringsexperimenten duidt erop dat dit proces in een belangrijke versnelling is gekomen.

Het is dan ook de hoogste tijd dat er, misschien wel langs de weg van een onafhankelijke commissie, zo mogelijk een uniform organisatiemodel ontwikkeld wordt met inachtneming van de begrippen 'vrije beroep' en 'professionele verantwoordelijkheid' waarmee op korte termijn ziekenhuismanagement en specialisten aan de slag kunnen om de grote problemen van dit moment voorgoed op te lossen.