Dood meisje werd niet zorgvuldig onderzocht

DEN HAAG, 4 DEC. De voormalige geneeskundig inspecteur voor Overijssel en Flevoland in Zwolle heeft niet behoorlijk gehandeld bij zijn onderzoek naar de dood van een vierjarig meisje in december 1993 in een ziekenhuis in Enschede. Dit oordeel geeft de Nationale Ombudsman in Den Haag na een klacht van de ouders van het meisje uit Hengelo.

Volgens de ombudsman heeft de voormalige inspecteur een onderzoek kort na de dood van het meisje niet zorgvuldig genoeg uitgevoerd. De inspecteur had bij zijn onderzoek niet alleen de rapporten over de aan hersenletsel bezweken patiënte moeten bestuderen, maar ook de betrokken medici en ouders moeten horen. Ook had de inspecteur deskundigen moeten raadplegen op het gebied van de cerebrale traumatologie, zo meent de ombudsman.

Het meisje overleed vier dagen na een val van de trap in haar woning. Zij werd opgenomen op de kinderafdeling van in het Streekziekenhuis Midden Twente in Hengelo, waar op basis van röntgenfoto's ten onrechte werd vastgesteld dat het kind behalve een hersenschudding en een schedelwandfractuur ook een bloeding binnen de hersenen had opgelopen, een intra-cerebraal hematoom. Bij een spoedoperatie in Medisch Spectrum Twente in Enschede, bleek het echter een bloeding buiten de hersenen, een epiduraal hematoom, te zijn.

De inspecteur stelde op verzoek van de hoofdofficier van justitie in Almelo een onderzoek in. Hij concludeerde dat er geen sprake was geweest van medische kunstfouten of dat de zorg onvoldoende zou zijn geweest, en dat hij geen reden zag een klacht in te dienen bij het Medisch Tuchtcollege dan wel te adviseren tot een strafrechtelijk vooronderzoek.

Het Medisch Tuchtcollege achtte vorig jaar een klacht van de ouders van het meisje over de behandeling gegrond. Het college legde de betrokken radioloog en de kinderarts een berisping op, en de neuroloog een waarschuwing.