Specialisten doen alsof ze ondernemer zijn

De medisch specialisten verzetten zich met hand en tand tegen het voorstel van minister Borst om hun status als zelfstandige ondernemers te beëindigen. Ten onrechte, vindt Doeke Post, want die aparte status is zo langzamerhand absurd. Bovendien is van echt ondernemerschap helemaal geen sprake, want specialisten lopen geen enkel risico.

De specialisten zijn woedend op minister Borst. Deze heeft onlangs uitgesproken dat ze per 1 januari 1997 de specialisten in het ziekenhuisbudget wil hebben. Dat houdt in dat er dan niet meer een aparte verstrekking medisch-specialistische zorg bestaat, maar dat de patiënt recht heeft op ziekenhuishulp inclusief hulp van de specialist. Eigenlijk is dat niets nieuws, want we hebben dit uitgebreid in het advies van de commissie-Biesheuvel opgenomen en de specialisten zijn hiervan op de hoogte. Ook weten ze dat de regering ons advies heeft overgenomen en dus ook dit onderdeel.

De specialist wordt thans betaald op grond van het aantal verrichtingen, verwijskaarten en ingrepen. Zijn inkomen is gekoppeld aan het volume van de zorg die hij levert. In principe kan hij zelf dat inkomen vergroten door meer verrichtingen te doen.

Nu zal het zeker geen algemeen gebruik zijn dat specialisten onderzoekingen uitvoeren omdat ze hieraan verdienen, afgezien van sommige zwakke broeders. Het is echter wel aannemelijk dat, wanneer de verrichtingen niet meer worden betaald, men wat kritischer zal nadenken of dat bepaalde onderzoek wel echt noodzakelijk is. En dat was het dat ons in de commissie-Biesheuvel bracht tot het advies om de band tussen medische verrichtingen en inkomen te verbreken.

Maar er was nog meer. We wilden manieren aangeven om de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te versterken om zodoende de zorg efficiënter te kunnen geven. Daarvoor is absoluut een andere honoreringsstructuur van specialisten noodzakelijk. Qua systematiek moet die meer op de huisarts lijken. Deze heeft voor het grootste deel van de praktijk een abonnementshonorarium. De specialist moet dus ook een vast inkomen hebben om niet in verleiding te komen dat hij de patiënt vasthoudt. Er moet geen financieel argument zijn om de patiënt is terug te sturen naar de huisarts als specialistische zorg niet nodig .

Op dit moment zijn er allerlei afspraken gemaakt tussen specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars om te komen tot experimenten over een alternatieve honorering. In vele gevallen is hierbij het huidige inkomen van de specialist het uitgangspunt. De enorme verschillen tussen specialisteninkomens blijven daardoor in stand. Deze experimenten dienen de weg te bereiden tot de structuur die de commissie-Biesheuvel heeft voorgesteld.

Een ander knelpunt is dat de specialist in wezen geen onderdeel van de ziekenhuisorganisatie is, maar een eigen onderneming heeft in het ziekenhuis. Hij heeft van oudsher altijd al het vrije ondernemerschap gewild. In het ziekenhuis zijn het allemaal losse winkeltjes. De directie heeft daar in de meeste gevallen geen greep op. Om ook in deze situatie de doelmatigheid te verbeteren hebben we als commissie-Biesheuvel geadviseerd om van dat ziekenhuis een eenheid te maken met een aansturing door het management: een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. Het is immers in de huidige tijd van de zotte dat in een ziekenhuis er aparte ondernemers zitten die aparte afspraken maken met de financiers en in wezen niets met de hele organisatie te maken hebben. De specialisten willen echter absoluut niet af van dat vrije ondernemerschap.

Nu is dat begrip 'vrij ondernemerschap' een economisch fenomeen. En als we analyseren wat het bij de specialist inhoudt dan komen we tot de conclusie dat er eigenlijk geen sprake is van een echt ondernemerschap. Immers, het ondernemerschap van de specialist is in tegenstelling tot dat van een echte ondernemer volledig risicoloos. Men hoeft niet eens voor de eigen hulpkrachten te zorgen. Deze worden aangeleverd door de ziekenhuisorganisatie. En de apparatuur, waar nota bene de specialist zijn inkomen mee verdient, wordt aangeschaft door het ziekenhuis. Er is dus totaal geen ondernemersrisico.

De specialisten zijn echter bang dat ze bij het inleveren van de vrijheid, in de zin van het afstaan van het vrije ondernemerschap, te veel door de directie zullen worden gestuurd. Ze zijn dan niet meer aparte onderhandelaars over de tarieven maar de ziekenhuisorganisatie stelt vast wat ze voor hun werk verdienen.

De specialisten brengen de nadelen echter onder het mom van ethische argumenten. Zo zou volgens hen de vrije artsenkeuze in gevaar komen. De huisarts zal naar het ziekenhuis verwijzen en niet meer naar de specialist die de patiënt heeft gekozen. Echter, het is volstrekt niet aannemelijk dat het verwijsbeleid van de huisarts zal veranderen als de specialist in het ziekenhuisbudget wordt opgenomen. Het bewijs hiervoor kan gegeven worden als we kijken naar de ziekenhuizen waar al artsen in loondienst werken.

Tijdens onze beraadslagingen bij de commissie-Biesheuvel hebben we een aantal keren met de specialisten gesproken. Er kwam toen als tegenargument voor het veranderen van de honoreringssystematiek en het opnemen van de specialist in het ziekenhuis steeds naar voren dat beide veranderingen de professionele autonomie van de specialist zou aantasten. Dat zou betekenen dat de specialist niet meer vrij is in zijn beslissing om de juiste behandeling te geven. Het management zou bepaalde zaken kunnen verbieden, zou sturend optreden.

Ook dit argument lijkt volkomen onlogisch. Immers, een ziekenhuis is erbij gebaat om de juiste zorg te bieden; anders gaan de patiënten naar een andere kliniek. Het kan toch niet zo zijn dat er tegengestelde belangen zijn tussen het management van een ziekenhuis en de specialisten?

Bovendien zal een directie van een ziekenhuis nooit in de professionele verantwoordelijkheid van de specialist kunnen treden. In elke organisatie met hoog gekwalificeerde krachten zal de professionele autonomie, of liever de professionele verantwoordelijkheid gerespecteerd worden.

In het advies van de commissie-Biesheuvel wordt gesuggereerd dat de beste wijze van honoreren van specialisten de loondienstverhouding is. De commissie liet uitrekenen dat het gemiddelde inkomen van internisten, de grootste groep specialisten, rond de 250.000 gulden ligt. Dat salaris meende de commissie te moeten adviseren voor alle specialisten.

Echter, de commissie heeft ook gesteld dat als een ziekenhuis een andere honoreringsstructuur wil, bijvoorbeeld een vast bedrag zonder een juridisch loondienstverband, dat ook mogelijk moet zijn. Vast staat dat minister Borst zal aandringen op het moderniseren van de ziekenhuissituatie, het invoeren van een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. En dat is in overeenstemming met wat in de politiek breed wordt gedragen. De loondienstrelatie zou het beste passen bij de opheffing van de aparte verstrekking van medisch-specialistische hulp.

Het ware te hopen dat de specialistenorganisatie de veranderingsvoorstellen positief benadert en dat we eindelijk eens de discussie kwijt zullen raken over de onduidelijke positie van de specialist in de gezondheidszorg. Er zijn verschillende argumenten om nù veranderingen door te voeren. Het lijkt me niet dat de dreiging van de specialisten om bij een CAO-dienstverband ook minder te gaan werken serieus moet worden genomen. Als dat zo zou zijn dan lijkt het geadviseerde inkomen veel te hoog. Immers, in de hogere inkomensgroepen wordt niet gekeken naar de werktijd: de chirurg legt niet om om vijf uur het mes neer en gaat de volgende verder; men maakt zijn werk af. Hoge inkomens geven een verantwoordelijkheid die uitstijgt boven de CAO-grenzen.

Op dit moment zijn we bezig om door veranderingen de duurzaamheid van onze gezondheidszorg te garanderen. Het is te hopen dat de specialisten ook deze maatschappelijke verantwoordelijkheid willen nemen en zullen meewerken aan de voorgestelde en in de maatschappij breed gedragen veranderingen in de zorgsector.