Psychiatrie; De kleine gekte blijft

PAUL SCHNABEL: De weerbarstige geestesziekte. Naar een nieuwe sociologie van de geestelijke gezondheidszorg

240 blz., Sun 1995, ƒ 34,50

Over de kleine en grote gekte heeft Louis Couperus intuïtief en fijnzinnig geschreven. Vrijwel iedereen kent Eline Vere (1889), volgens Paul Schnabel een bron van psychoanalytisch materiaal, een boek dat zes jaar vóór de befaamde hysteriestudie van Freud en Breuer werd gepubliceerd. Minder bekend is Couperus' beschrijving van de paniek die zich van een deftige Haagse familie meester maakt, wanneer de krankzinnigheid van een familielid niet langer verborgen kan blijven.

In Zielenschemering, het derde deel van De Boeken der Kleine Zielen, schildert Couperus de achterdocht van Ernst van Lowe jegens zijn huisgenoten en de waan dat diens verzameling vazen de zielen van afgestorven mensen bevat die met elkaar spreken. Op een nacht gaat Ernst ineens verward en half ontkleed de straat op, waarna hij door de politie wordt thuisgebracht. Na interventie door de huisarts en een jonge zenuwspecialist wordt hij onder medisch toezicht geplaatst, niet in een krankzinnigengesticht, maar in een 'lieve villa', ergens buiten.

In het deze week verschenen De weerbarstige geestesziekte biedt Paul Schnabel in een helicopter view wat er te zien valt in het landschap van kommer en kwel, waarin hij saillante historische plekken aanwijst en de belletrie met korte duikvluchten vereert. Gelijk Icarus vliegt Schnabel soms naar riskante gebieden en vertoont daarbij zelfs profetische trekken door te voorspellen hoe de psychiatrie er over een eeuw uit zal zien. Als socioloog beschouwt hij het als zijn taak de bewoners in een bepaald gebied te helpen om betekenis te geven aan de veranderingen die zich daarin voordoen. Hoewel het beeld dat hij van de psychiatrie schetst vrijwel compleet, in zeker opzicht inspirerend en bij vlagen zelfs jaloersmakend briljant is, blijft de kern van het betoog door zijn voorkeur voor zachte landingen soms wat in de lucht hangen. Daarentegen is zijn verhandeling over de toestand van de Nederlandse psychoanalyse duidelijk, èn ronduit vernietigend. Wel is vaak te merken dat de acht essays oorspronkelijk lezingen zijn geweest. Dat neemt niet weg dat het hier een leerzaam boek betreft dat het verdient ook buiten de psychiatrie gelezen te worden.

Ontevreden

In vergelijking met de ons omringende landen staat de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg er volgens de auteur lang niet slecht voor. De laatste twintig jaar is er in de psychiatrie een hoop verbeterd. Bij ons is alles beter, alleen weten we het niet. Bijna overal is het medicijngebruik groter en vaak is elders het suïcidecijfer hoger, toch blijven we ontevreden. De geestelijke gezondheidszorg groeit voortdurend. Het aantal mensen dat er aanklopt is enorm gestegen: naar verwachting zullen dit jaar zo'n 750.000 mensen in behandeling zijn bij de geestelijke gezondheidszorg.

Als grootste verandering noemt Schnabel het feit dat in plaats van een door de instelling opgelegd stramien de zorg zich meer gaat voegen naar de wisselende behoeften van de patiënt. Door een meer marktgerichte benadering, een sterk gewijzigde financiering en een toenemende invloed van verzekeraars en overheid die bijvoorbeeld zorgvernieuwing kan afdwingen, lijken de veranderingen in de psychiatrie nauwelijks meer te stuiten. Veranderd is eveneens de neiging de patiënt als het slachtoffer van een ziekmakende omgeving te zien. Liever ziet men hem als een kwetsbare persoon, wiens sociale omgeving een potentiële bron van steun is. Zelfs als de omgeving een rol heeft gespeeld bij de psychische ontregeling, zal men de positieve krachten daarin nog proberen te benutten ten behoeve van de patiënt.

Grote doorbraken op het gebied van de behandeling zijn tot in de eerste jaren van de nieuwe eeuw zeker niet te verwachten, meent Schnabel. Vreemd genoeg verwacht hij dat aan het einde van de eenentwintigste eeuw de 'grote' psychiatrische ziektebeelden nagenoeg opgelost zullen zijn. Hier ziet hij wenkende perspectieven door uiterst verfijnde psychofarmaca en nu nog utopisch lijkende elektronica die het binnenleven van de mens diepgaand kunnen beïnvloeden. Constitutionele en ontwikkelingspsychologische mankementen verdwijnen langs technologische weg als sneeuw voor de zon, maar met de oude 'neurotische' stoornissen die zich uiten in problemen in werk en relaties blijft het tobben. Voor dat laatste zal psychotherapie als 'intermenselijke afstemmingstraining' nodig blijven. Wat merkwaardig, ik zou eerder denken dat de 'grote' beelden zoals schizofrenie het weerbarstigst zouden zijn.

Uit Schnabels helikopter is van de hedendaagse individuele patiënt soms niet meer dan een enkel stipje te zien, waarbij diens innerlijke beleving geheel aan het oog onttrokken wordt. Een uitzondering vormt het hoofdstuk over belastbaarheid, weerbaarheid en kwetsbaarheid. Daarin behandelt de schrijver de psychosociale problematiek in individueel perspectief, zij het nogal theoretisch en een stuk minder sprankelend.

Al lezend ging ik steeds meer verlangen naar een klinische studie die antwoord geeft op de vraag hoe patiënten zelf dat weerbarstige van hun ziekte beleven. Het deze week in Groningen verdedigde proefschrift The subjective experience of negative symptoms 1) van psychiater Jean-Paul Selten komt wat dit betreft als geroepen. Spitsvondig als Sherlock Holmes, met oog voor het bizarre en het ontbrekende, onderzocht Selten hoe schizofrene en depressieve patiënten de vaak hardnekkige 'negatieve' symptomen zoals apathie, spraakarmoede, emotionele vervlakking, slechte zelfverzorging en gebrek aan belangstelling voor hun sociale omgeving nu zelf beleven. Maar eveneens hoe ze die symptomen verklaren en in welke mate ze eronder lijden. In tegenstelling tot depressieven blijken de meeste schizofrenen slechts een vaag besef van hun negatieve symptomen te hebben. Selten verklaart dit verschijnsel bij schizofrenen door afweer en door gebrek aan ziektebesef. Daardoor is de lijdensdruk minder dan men op grond van de handicap zou verwachten.

Hinderpalen

Selten betoont zich gereserveerd-sceptisch over de jubelende verhalen en de positieve effecten van rehabilitatieprogramma's bij schizofrenen: “Het gebrek aan inzicht en lijdensdruk zullen belangrijke hinderpalen zijn bij pogingen tot revalidatie. Zonder lijdensdruk heeft therapie nauwelijks kans van slagen. Uit toekomstig onderzoek zal moeten blijken of inzicht kan worden verbeterd door adequate voorlichting. Dat laatste is ook riskant, omdat verbetering van inzicht toename van somberheid en een verhoogde kans op suïcide tot gevolg zou kunnen hebben.”

In Haagse kringen gold krankzinnigheid in het negentiende-eeuwse fin-de siècle als een schande in de familie waarover je maar beter zwijgen kon. Ernst van Lowe uit Zielenschemering bleef net als de oudste broer van Couperus (die vermoedelijk model stond voor de romanfiguur) de rest van zijn leven opgenomen. Dat zou nu allerminst vanzelfsprekend zijn.

Er is inderdaad veel veranderd in de psychiatrie. De situatie van de patiënten is sterk verbeterd, er is meer openheid en meer aandacht voor de familie gekomen, maar we zijn er nog lang niet. De functioneel gerichte zorgprogramma's voor de patiënten zijn mooi, maar heidens ingewikkeld en uiterst kwetsbaar geworden. De keerzijde van deze ontwikkeling is dat lastige, agressieve of gevaarlijke patiënten niet meer in het plaatje van de 'beschaafde psychiatrie' passen. Men ziet zulke patiënten liever gaan dan komen, schrijft Schnabel terecht. Intussen verlangt de samenleving van de psychiatrie niet alleen behandeling, maar ook bescherming van en tegen psychiatrische patiënten. Zijn opmerking dat de chronische psychiatrische patiënt “nog steeds altijd en overal de laatste in de rij” is, kan wat mij betreft niet serieus genoeg worden genomen.

Of de psychiatrie in de eenentwintigste eeuw volledig zal zijn opgegaan in bijvoorbeeld de neurologie en of de fundamentele angst voor krankzinnigheid dan volkomen verdwenen zal zijn, is volgens mij nog maar helemaal de vraag. Feit blijft wel dat Shakespeare de angst van de mens om gek te worden zo'n vierhonderd jaar geleden reeds prangend tot uitdrukking bracht in King Lear's onontkoombare wanhoopskreet: 'O fool, I shall go mad'.

1) Proefschrift van Jean-Paul Selten: The subjective experience of negative symptoms, ƒ 29,50, te bestellen via tel. 030-507127.