De kwaal is erger dan het middel

Dankzij röntgendiagnostiek, radiotherapie en nucleaire geneeskunde zijn heel wat patiëntenlevens gered. Maar ioniserende straling kan ook kanker veroorzaken. De kans daarop is gering doordat meestal lage stralingsdoses worden gebruikt en vooral oudere mensen naar de röntgen gaan.

Iedereen in Nederland ontvangt jaarlijks een vrijwel onbeïnvloedbare stralingsdosis van ongeveer 2 milliSievert (mSv). Die 2 mSv is opgebouwd uit straling door radioactieve elementen in ons voedsel en ingeademde lucht (1,35 mSv), uit radioactiviteit in aarde en bouwmaterialen (0,35 mSv) en kosmische straling (0,30 mSv).

Vrijwillig voegen we daar nog een wisselende dosis aan toe. Hoe hoger we komen, aan hoe meer kosmische straling we blootstaan. Twee weken wintersportvakantie levert 0,03 mSv en een vliegreis 0,01 mSv per twee vlieguren. De grootste doses delen de medici echter uit. Röntgenonderzoek en strooistraling van radiotherapie geeft per hoofd van de bevolking een stralingsbelasting van 0,39 mSv. Dat was althans het cijfer in 1989. Latere cijfers zijn onbekend. Vijf jaar eerder was het nog 0,51 mSv. Beide waarden werden berekend door dr. L. Beentjes, verbonden aan de afdeling stralingsbescherming van de Nijmeegse universiteit.

Het medisch onderzoek en de radiotherapie zijn sinds 1989 veranderd, maar onbekend is of de stralingsbelasting daardoor omhoog of omlaag is gegaan. Toegenomen is de hoeveelheid straling doordat er meer CT-scanners zijn geïnstalleerd en er steeds meer onderzoek (kijkoperaties) en behandelingen via kleine openingen in de huid worden verricht, waarbij de chirurg op een röntgenscherm volgt wat hij van binnen doet. Afname is er door de overstap van röntgenapparaten naar MRI-scanners en ultrageluidapparatuur, die zonder ioniserende straling afbeeldingen van het binnenste van het lichaam opleveren. Modernere apparatuur, beter onderhoud en nauwkeuriger behandelprotocollen zorgen ook voor afname van de belasting.

Bij zeer hoge doses, zoals brandweerlieden tijdens de ramp in Tsjernobyl opliepen, kan kort na de blootstelling stralingsschade ontstaan. Het slachtoffer kan last krijgen van 'brandwonden', aangetaste slijmvliezen, een tekort aan beenmergcellen, bloedarmoede door te weinig rode bloedcellen, verminderde vruchtbaarheid en van staar, als de ooglens is getroffen. Deze verschijnselen doen zich nooit voor na röntgendiagnostiek. Alleen bij radiotherapie tegen kankergezwellen komt beperkte directe stralingsschade voor in de vorm van schrale huid of haaruitval. In deze gevallen is de oorzaak van de schade makkelijk aanwijsbaar. Maar andere stralingsschade openbaart zich pas jaren later, als kanker. Het is bij een individu moeilijk om een tumor specifiek aan een medische handeling toe te wijzen, want het is niet te achterhalen of een deeltje uit de kosmos, of uit medische apparatuur, of uit sigaretterook de schade in een cel heeft veroorzaakt die tot kanker is uitgegroeid. Maar in een groep patiënten die een bepaalde behandeling heeft ondergaan, of in een bevolking die een bepaalde hoeveelheid medische diagnostiek en behandelingen ondergaat, zijn statistisch een aantal tumoren toe te schrijven aan medische straling.

Een genuanceerde berekening van de kankergevallen door medische straling houdt rekening met de leeftijd en de resterende levensverwachting van de behandelde mensen. Beentjes, met verschillende mede-auteurs, heeft daarvan de afgelopen jaren schattingen gemaakt. Zij gebruikten Nederlandse gegevens over de stralingsdosis per behandeling en per lichaamsdeel en over aantallen en de leeftijdverdeling van de onderzochte patiënten.

Niet ieder lichaamsdeel is even gevoelig voor stralingsschade. Daarom wordt bij risico-evaluaties een weegfactor gebruikt die 1 is als het hele lichaam wordt bestraald, maar kleiner wordt als een of een paar organen zijn blootgesteld. De weegfactor voor organen ligt tussen de 0,01 en 0,20. Voor longen, beenmerg en dikke darm is de weegfactor 0,12, voor slokdarm, schildklier en de vrouwelijke borst is de factor lager, voor botoppervlak en huid nog lager.

De leeftijd en, niet te vergeten, de levensverwachting van de patiënt zijn belangrijk voor de risicobeoordeling omdat kanker door straling zich pas na jaren openbaart. De doses van patiënten met een kanker die vrijwel niemand vijf jaar overleeft, worden daarom niet meegeteld voor de stralingsbelasting van de bevolking.

Jongeren die naar de röntgenafdeling worden verwezen komen daar vaak omdat ze een arm, been, enkel of pols hebben gebroken. Bij dertigers wordt al vaak de rug onderzocht, vanwege hun hernia's. Boven de 40 beginnen de darm- en andere buikonderzoeken en de diagnostiek van de borstkas. Mensen onder de 40 worden gemiddeld eens in de drie jaar geröntgend, maar boven de 65 stijgt dat snel tot gemiddeld vaker dan eenmaal per jaar.

Een röntgenfoto van been, arm, pols of enkel en ook de gebitopname bij de tandarts geven een stralingsbelasting van minder dan 0,1 mSv. Mammografie en röntgenopname van borstkas, schouder en hoofd belasten de patiënt met 0,1 tot 0,3 mSv. Buik en bekken bekijken betekent 0,3 tot 1 mSv. Een CT-scan, een darmonderzoek en een nierbekkenonderzoek reiken boven de 1 mSv. Alleen een angiocardiogram (hartfilm) en andere ingrepen op geleide van röntgenbeelden komen boven de 10 mSv stralingsbelasting uit.

De schatting dat 1% van de kankers in Nederland door de 2 mSv achtergrondstraling wordt veroorzaakt betekent niet, na Beentjes berekeningen, dat de 0,4 mSv medische straling dan 0,2% van de kankersterfte veroorzaakt. Dat zouden ongeveer 50 mensen zijn. Op grond van de cijfers van Beentjes is aannemelijk dat door het 'gunstige' patiëntenprofiel het aantal slachtoffers nog geen 25 is, wat in het niet valt bij de duizenden die door diagnostiek en therapie gezonder en langer leven.

    • Wim Köhler