KLM: fouten van bemanning niet structureel

AMSTERDAM, 7 OKT. “Onverklaarbaar.” Meer wist de delegatie van KLM Cityhopper gistermiddag niet te zeggen op het rapport over het neerstorten, 4 april vorig jaar bij Schiphol, van het propellervliegtuig 'City of Hamburg'.

Dat de gezagvoerder een reeks fouten had gemaakt en dat de overige bemanningsleden te weinig teamwork aan de dag hadden gelegd, zoals de Raad voor de Luchtvaart gisterochtend bekendmaakte, was niet het gevolg van een “onderliggend structureel probleem”, aldus directeur F. van Pallandt van Cityhopper, en dus een “op zichzelf staand geval”. De dochteronderneming van de KLM heeft wel besloten de crewtraining op onderdelen als leidinggeven en samenwerken versneld in te voeren.

Gezagvoerder G. Lievaart was net opgestegen van Schiphol om naar Cardiff te vliegen, toen hij het signaal kreeg dat de oliedruk in de rechtermotor daalde. Hij besloot terug te keren naar Schiphol maar zette daarbij de rechtermotor in de laagst mogelijke stand - flight idle - kennelijk zonder zich te realiseren dat landen op die manier besturingsproblemen zou opleveren. “Je mag nooit een nadering maken met een motor in de flight idle-stand”, aldus R. Mennes, hoofd Vliegdienst van Cityhopper.

Omdat de gezagvoerder dat toch deed, hij ook niet werd terechtgewezen door zijn co-piloot en hij onvoldoende bijstuurde met zijn richtingroer, kwam het toestel rechts van de landingsbaan uit. Toen de vlieger een doorstart probeerde te maken om opnieuw aan te vliegen en daarbij gas gaf op de linkermotor, rukte het toestel verder naar rechts en stortte neer naast de baan. Drie mensen kwamen om het leven, onder wie de gezagvoerder; negen mensen raakten min of meer ernstig gewond, onder wie de co-piloot. De piloot had het ongeluk mogelijk kunnen overleven, aldus de Raad voor de Luchtvaart, als hij zijn schouderharnas had aangehad, wat verplicht is zodra een toestel onder de 10.000 voet komt.

Voorzitter G.W.M. Bodewes van de Raad moest gisterochtend moeite doen om het woord 'vernietigend' te vermijden, bij de presentatie van zijn rapport. “Dit ongeval had voorkomen kunnen worden als de bemanning juist had gehandeld”, zei hij. Hij had uit het onderzoek niet kunnen concluderen dat er iets schort aan de opleiding en training van de piloten van KLM Cityhopper.

De factoren voor het ontstaan van het ongeval zijn volgens het rapport: 'onvoldoende inzicht van de vliegers' in het motoroliesysteem van hun toestel; 'onvoldoende bewustzijn bij de vliegers' van het vliegen met één motor in de laagste stand en onvoldoende teamwork van de bemanningsleden in deze noodsituatie.