Raad voor de Luchtvaart: KLM-toestel stortte neer na fouten vliegers

DEN HAAG, 6 OKT. Het neerstorten van een KLM Cityhopper, waarbij op 4 april 1994 drie mensen zijn omgekomen en negen gewond geraakt is veroorzaakt door een aantal beoordelingsfouten van de vliegers. Dit blijkt uit een rapport dat de Raad voor de Luchtvaart vandaag heeft gepresenteerd.

“Dit ongeval had voorkomen kunnen worden als de bemanning juist had gehandeld”, aldus voorzitter mr. G.W.M. Bodewes van de Raad. De Raad concludeert dat de factoren voor het ontstaan van het ongeval zijn: 'onvoldoende inzicht van de vliegers' in het motoroliesysteem van hun toestel; 'onvoldoende bewustzijn bij de vliegers' van het vliegen met één motor in de laagste stand en onvoldoende teamwork van de bemanningsleden in deze noodsituatie: 'crew resource management'.

De Cityhopper, een Saab 340B propellertoestel was juist opgestegen van Schiphol op weg naar Cardiff in Wales. Tijdens de klim ontstond kortsluiting in de oliedrukschakelaar van de rechtermotor, waarop in de cockpit twee waarschuwingssignalen afgingen. In reactie heeft de piloot de motor in zijn laagste stand gezet zonder zich te realiseren dat juist daardoor de oliedruk nog verder terugliep. Overigens is de oliedruk nooit té laag geworden en had de bemanning zonder problemen verder kunnen vliegen, aldus de Raad.

De gezagvoerder besloot toch terug te keren naar Schiphol en koos een landingsbaan waar enige rugwind stond - “een factor die meehielp naar de verkeerde kant”, aldus J. Hofstra, lid van de Raad. De vlieger realiseerde zich niet dat hij, door de rechtermotor niet uit te zetten, die propeller had vastgezet in een stand die grotere luchtweerstand veroorzaakte en het toestel minder goed bestuurbaar maakte.

Bij het aanvliegen had de vlieger, die blijkens vluchtgegevens een landingsprocedure volgde alsof al zijn motoren werkten, te weinig controle over snelheid, vermogen en neusstand van het toestel. Hij verloor teveel snelheid en gaf links gas bij, waardoor het vliegtuig naar rechts trok. De piloot maakte daarbij onvoldoende gebruik van zijn richtingsroer, zodat het toestel rechts van de baan aanvloog.

De piloot besloot vervolgens door te starten om een nieuwe landing in te zetten. Ook hierbij maakte hij onvoldoende gebruik van zijn richtingsroer, aldus het rapport. Het toestel raakte onbestuurbaar en sloeg naast de landingsbaan tegen de grond.

Op de vraag of deze vliegers wel goed waren opgeleid en getraind antwoordde Bodewes zonder aarzelen bevestigend.