Altijd een pislucht

De Nederlandse chirurg Kees Waaldijk probeert in Afrika een groot fistelproject van de grond te krijgen. Als zijn operatie-handleiding aanslaat krijgt hij het misschien wat minder druk.

De uitgave van Step by step surgery of Vesicovaginal fistula's is gefinancierd door SIMAVI, de Nederlandse vereniging voor direkte steun aan medische projekten in ontwikkelingslanden.

Het boek heet Step-by-step surgery of vesicovaginal fistula's en het staat boordevol bloederige kleurenfoto's. Het is een must voor voor artsen die onder omstandigheden die in een ontwikkelingsland normaal zijn - geen elektriciteit, geen waterleiding, geen anaesthesist en nauwelijks antibiotica - en die de reparatie van vesicovaginale fistels in de vingers willen krijgen. Een chirurg of een algemeen arts met gynaecologische interesse moet dat uit dit boek kunnen leren en daarnaast heeft Waaldijk ook persoonlijk al tientallen Nigeriaanse artsen opgeleid: 'Als ik doodga moet het toch een beetje doorlopen.'

Dit type fistel is een open verbinding tussen de vagina en de urinewegen, en soms de darm. In ontwikkelingslanden is de belangrijkste oorzaak een bevalling die te lang duurt. Blijft een baby langer dan drie uur steken in het geboortekanaal, dan krijgt de vaginawand te weinig zuurstof doordat hij klem zit tussen het harde kinderhoofdje en het schaambeen van de vrouw. Het effect is hetzelfde als bij doorliggen: het weefsel sterft af. In Afrika overleven negen van de tien vrouwen zo'n langdurige bevalling niet, wie 'geluk' heeft komt er met een dood kind en een fistel vanaf.

Er zijn fistels in soorten en maten. Soms is er alleen een kleine opening waardoor bij een volle blaas wat urine weglekt, andere vrouwen hebben een grote holte in hun onderlijf waarin alleen nog nauwelijks herkenbare resten over zijn van de vagina, de blaas en soms ook van de baarmoeder. Zo'n vrouw lekt permanent urine.

Toen Waaldijk in 1972 naar Afrika ging wilde hij nog lepraleiders genezen, maar een invalbaan als gynaecoloog zette zijn carrière op een ander spoor. 'Ik repareerde een paar fistels en dat verhaal deed de ronde. Er kwamen steeds meer vrouwen op af. Binnen een jaar stonden er een paar honderd voor mijn deur.'

Fistelpatiëntes zijn nog ergere outcasts dan lepraleiders, omdat ze zo stinken. Als de familie een restaurant heeft komt daar niemand meer eten zolang zo'n vrouw in huis is, dus ze wordt verstoten door hun man en door de rest van de gemeenschap, ze moeten in een hutje buiten het dorp wonen.

Waaldijk: 'Er kwam hier een eens een vrouw in het ziekenhuis, die was onderweg uit vijf taxi's geflikkerd. Dan zit er iemand naast die ineens merkt: Getver, ik word nat!'

Al dertien jaar werkt 'dokter Kees' in het Babbar Ruga Fistula Hospital in Katsina (Noord-Nigeria) aan de vervolmaking van de reconstructie van de vagina en de urinewegen. 'Mijn streven is om alles zo eenvoudig mogelijk te maken, voor alle complicaties een oplossing te vinden die zo simpel is dat je hem in Afrika kunt toepassen' vertelt hij. 'Zonder dure apparatuur, die gaat hier toch in een mum van tijd kapot. Ik opereer zonder operatielampen, als je de tafel bij het raam zet kan dat best, met een zaklantaarn erbij voor de moeilijke dingen.'

Hij opereert onder plaatselijke verdoving door middel van een ruggeprik, zonder voorafgaand laboratoriumonderzoek bij gebrek aan faciliteiten, er is geen röntgenapparatuur en de instrumenten worden gesteriliseerd in een autoclaaf (een soort snelkookpan) op een gasbrander. Om op operatiehanschoenen te besparen wordt er geen pre-operatief inwendig onderzoek gedaan, na de operatie wordt geen antibiotica gegeven. Om urineweginfecties te voorkomen moeten de vrouwen circa zes liter water per dag drinken, dan spoelen eventuele bacteriën vanzelf wel weg.

Dertien jaar geobsedeerd bezig zijn met één stukje vrouwenlijf werpt op den duur vruchten af. Zo was het gebruikelijk nieuwe fistelpatiëntes pas na minstens drie maanden te opereren, Waaldijks onderzoek heeft uitgewezen dat dat nergens voor nodig is. Hij brengt onmiddellijk een blaascatheter aan die zes weken moet blijven zitten. Daar door kan de urine ongehinderd weg lopen en komt er geen druk op de blaaswand zodat niet al te grote fistels vaak spontaan genezen, de grotere worden direkt na de cathetherbehandeling operatief aangepakt. Ook uit sociaal oogpunt is snel ingrijpen beter, dan beschouwt de echtgenoot het urinelekken nog als een bij de bevalling horend ongemak en verstoot hij zijn vrouw niet.

Door keihard werken (drie maanden lang zeven dagen per week opereren, en dan een maand op adem komen in Nederland) haalt Waaldijk nu een produktie van 1500 fistel-operaties per jaar. Dat zijn er te weinig. Er zijn tussen de anderhalf en de twee-miljoen fistel-patiëntes in Afrika (sommigen lopen er al twintig jaar mee rond) en er komen jaarlijks duizenden nieuwe bij. In Noord-Nigeria zijn nu drie centra waar fisteloperaties worden uitgevoerd, en waar Waaldijk de medische supervisie voert.

'Ik streef naar tien centra alleen al in Noord-Nigeria, en we zijn bezig met een ward voor AIDS. Wat ik zou willen is een groot aantal fistelcentra coördineren als rondreizend fistelchirurg, zelf de moeilijke operaties uitvoeren en helpen bij het management en de on-the-job training. Ja, als ik alleen maar de hele dag sta te snijden word het snel oninteressant. Of het gaat lukken hangt van de financiën af, zoiets kost een half miljoen per jaar.'

Dat geld is er nog niet. Waaldijk zelf heeft door technische problemen al twee jaar geen salaris van de Nigeriaanse regering gehad, maar erger is dat hij zo op materiaal moet beknibbelen. De enige operatietafel in het ziekenhuis is dringend aan vervanging toe, maar door devaluatie van de Nigeriaanse naira is is het voor vier nieuwe tafels ingezamelde geld inmiddels amper voldoende meer voor één exemplaar van mindere kwaliteit. Waaldijk: 'Als ik twee tafels heb in plaats van eentje kan de ene patiënt al voorbereid worden op de operatie terwijl ik met de andere bezig ben. Dat betekent al snel dertig procent meer produktie.'

Fistel-preventie

De fondsenwerving doet Waaldijk zelf vanuit Nederland, want het Babbar Ruga Fistula Hospital heeft geen telefoon of fax en een International Obstretic Fistel Foundation om het bedelwerk aan uit te besteden is er niet. Fistel-preventie zit er voorlopig niet in. De enige mogelijkheid om bevalling-gerelateerde fistels te voorkomen is een tijdige keizersnee. Om die te kunnen garanderen in een land dat zo uitgestrekt is en zulke slechte vervoersmogelijkheden heeft als Noord-Nigeria, zouden er 1875 extra ziekenhuizen gebouwd moeten worden.

Het verbieden van kindbruidjes - de meeste meisjes in Nigeria trouwen nog voor hun eerste menstruatie met een veel oudere man - heeft volgens Waaldijk geen enkele invloed op het ontstaan van fistels, ook al wil de politiek daar niet van horen. 'Ik begrijp niet wat die kerels eraan vinden hoor, dat je niet denkt dat ik zelf op jonge meisjes val, maar ik vind dat je als arts objectieve informatie moet geven. Fistels hebben niets te maken met vroeg trouwen, het komt door de schaambeenhoek, die is bij meer dan de helft van de vrouwen hier te nauw door slechte voeding tijdens hun jeugd. Als ze ouder zouden trouwen krijgen ze die eerste fistel een paar jaar later, maar ze krijgen hem toch.'

De meeste van Waaldijks patiënten kunnen 'gerepareerd' terug naar huis, naar hun man. Drie tot vier procent kan niet worden geholpen en blijft incontinent. Waaldijk: 'Die gaan de prostitutie in. Dat is voor die mannen een soort afrodisiac, hè, en even seks is natuurlijk wat anders dan er elke nacht naast liggen. Het barst hier van de kerels bij het ziekenhuis. Ik heb het grootste bordeel van Katsina.'