Borst: nieuw middel tot prijs te verlagen; 'Ziekenhuis deelnemer op medicamentenmarkt'

DEN HAAG, 20 JULI. Minister Borst (volksgezondheid) zou in haar pogingen om de kosten van de farmaceutische hulp naar beneden te krijgen liefst volgend jaar nog het ziekenhuis als een nieuwe concurrent op de geneesmiddelenmarkt hebben. Het lijkt eenvoudig. De vaak gigantische apotheek van het ziekenhuis zou aan de straatkant een winkel moeten openen en als volwaardig 'officiene' apotheek mee kunnen doen en liefst tegen concurrerende tarieven. Daarbij gaat de minister er van uit dat die apotheek ook tegen lagere prijzen kan leveren, maar dat zou volgens drs. L.H.G. Hoornweg, directeur van de apothekersorganisatie KNMP, wel eens een misvatting kunnen blijken.

Al enkele jaren wordt gepoogd de 'oligopolistische' markt van de geneesmiddelen open te breken door voorstellen aan te reiken die de concurrentie er in moeten brengen. Daartoe heeft een interdepartementale werkgroep een aantal voorstellen gedaan, waartussen ook dat van de concurrerende ziekenhuisapotheek. Op dit ogenblik kan dat niet, omdat de Wet op de geneesmiddelenvoorziening dat verbiedt. Maar ook los van die wettelijke beperking heeft Hoornweg zijn bedenkingen.

“Je ziet eigenlijk voortdurend twee soorten van denken naast elkaar lopen in de politiek. Enerzijds wordt geprobeerd de kosten te beheersen door een klap op de prijzen te geven. Dat kan niet anders dan door een streng gereguleerd overheidsoptreden. Tegelijkertijd echter wordt alle heil verwacht van marktwerking, van meer concurrentie. Maar die kan natuurlijk niet gedijen als partijen met handen en voeten gebonden zijn aan allerlei regels die door de overheid worden gesteld. In het geval van het ziekenhuis als partij die buiten zijn eigen muren - dus extramuraal - gaat opereren, komt er een reëel probleem bij. Op dit moment is in de polikliniek namelijk veelal sprake van een zogeheten U-bochtconstructie”.

“Ziekenhuizen moeten het doen met een budget dat almaar knellerder wordt. Een deel van dat budget gaat heen aan medicijnen. Wat de economisch directeur van een ziekenhuis dus graag wil, is dat patiënten die in de polikliniek worden behandeld hun eigen medicijnen meenemen van hun eigen apotheek. Daarmee wordt het ziekenhuisbudget ontlast, maar ik kan me voorstellen dat de minister dat niet goed vindt. Die kosten worden nu afgewenteld op de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, terwijl ze uit het ziekenhuisbudget zouden moeten worden betaald. De huidige situatie vraagt dus in elk geval dat er voor die scheiding tussen intramuraal en extramuraal iets moet worden geregeld.”

De minister vindt, blijkens haar brief aan de Tweede Kamer van 15 juni, dat de zaak moet worden opengebroken, “zodra er een oplossing wordt aangereikt voor de financieringsafbakening tussen intra- en extramuraal”. De minister streeft dat duidelijk na uit een oogpunt van kostenbeheersing. Maar of die er in zit, nadat er een oplossing voor de financieringsafbakening is gevonden, blijft de vraag.

Feit is dat ziekenhuisapotheken door farmaceutische bedrijven worden bevoorraad tegen gigantische kortingen die niet zelden oplopen tot honderd procent. De gedachte daarachter ligt voor de hand. Wanneer een patiënt in het ziekenhuis wordt ingesteld op een bepaald medicijn - en dat zal wegens dat knellende budget liefst het goedkoopste zijn - zal hij die stof na ontslag door de huisarts of de specalist voorgeschreven blijven krijgen. Die kortingen van de farmaceutische industrie aan ziekenhuisapotheken moeten dus worden gezien als een kleine stap achterwaarts om daarna verder te kunnen springen.

Of die werkwijze intact blijft als de ziekenhuisapotheek straks ook voor de medicatie na ontslag zorgt, valt te betwijfelen. Voor het goedkoop aanleverende bedrijf vervalt dan immers de drijfveer om grote kortingen te geven, omdat er tijdens de nazorg niets meer te verdienen valt.

Maar ook voor het ziekenhuis ontstaat dan een probleem. Het bedrijf dat de medicijnen eerst goedkoop leverde, zal afzien van de gebruikelijke kortingen, omdat dan niet meer zeker is of ze wel in het ziekenhuis zelf worden gebruikt. Het risico bestaat dus dat de kosten van de ziekenhuisapotheek uiteindelijk zwaarder dan voorheen op het budget zullen gaan drukken.

Hoornweg: “Ik vrees dat de minister met die realiteit geen rekening heeft gehouden. Wij als KNMP willen er niets tegen ondernemen en we kunnen er ook niets tegen ondernemen. Maar bang zijn we er ook niet voor. Het enige dat een ziekenhuisapotheker tegen een leverancier zou kunnen zeggen is dat hij er twee soorten voorraden op nahoudt: een goedkope voor de patiënten in huis en een dure voor de mensen die van buiten in de apotheek komen. Gesteld dat de leverancier daarmee akkoord gaat - wat ik niet geloof - is dan ook het bezuinigingseffect weg, omdat die hoge korting voor levering aan patiënten van buiten verdwenen is.”

Vraag bij dat alles is of de ziekenhuisapotheek er wel zin in heeft. De officiene apotheker in de wijk is iemand die in zijn werk zijn academisch geschoold, farmaceutisch vakmanschap paart aan de lol van het ondernemen. Als het hem lukt op zakelijke wijze een florerende apotheek op te zetten, zal het beleg op zijn boterham navenant zijn. Een ziekenhuisapotheker staat echter op een loonlijst en het is de vraag of hij zich zo zakelijk zal willen opstellen als daar niet het loon voor het ondernemersrisico tegenover staat. Daarnaast zal de ziekenhuisapotheek assistenten in dienst moeten nemen om klanten aan de balie te woord te staan. De enige winst die te bedenken valt zou op termijn kunnen ontstaan als er sprake zou zijn van 'mega-apotheken' die tienduizenden patiënten bedienen, zodat direct bij de fabrikant grote kortingen kunnen worden afgedwongen en de marge van de groothandel in de kas van de ziekenhuisapotheek verdwijnt. In dat geval echter zal er een gevecht ontstaan tussen de economisch directeur die vindt dat de winst ten goede moet komen aan het ziekenhuis dat zich een hoop heisa op de hals heeft gehaald en minister Borst, die het als bezuiniging zag.

Dat ziekenhuisapothekers zich niet geroepen voelen het ondernemerschap op zich te nemen, bleek vorige week al uit een artikel in het Pharmaceutisch Weekblad, het orgaan van de KNMP. De secretaris van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, drs. T. Visser, zegt daarin dat het hem gaat om zogeheten 'transmurale zorg', tussen intra- en extramuraal. Dat is echter heel iets anders dan de concurrentie waar mevrouw Borst het oog op heeft laten vallen. Hoornweg: “De KNMP heeft in het kader van de transmurale zorg al een aantal 'steunpunten' in een zestal ziekenhuizen. Het gaat er daarbij om dat bij binnenkomst van een patiënt de eigen apotheker via het steunpunt informatie aanlevert aan de ziekenhuisapotheek over de medicatie die de patiënt in het verleden heeft gehad teneinde het maken van brokken te voorkomen. Omgekeerd zorgt dat steunpunt er bij ontslag van de patiënt voor dat zijn eigen apotheker informatie krijgt over wat hij in het ziekenhuis heeft gekregen.”

Daarover moet volgens Visser het gesprek tussen ziekenhuisapothekers en officiene apothekers gaan. Het begrip 'concurrentieprikkel' spreekt hem daarbij in elk geval niet aan.

    • Bram Pols