Ook de dokter kent doodsangst; Voor veel artsen is de patiënt een kwaal met een velletje erom

Is de medische stand bot of leek dat maar zo? De rubriek Zaterdags Peil bevatte bijna twee maanden lang een wrange bloemlezing uit de conversaties tussen arts en patiënt, ingezonden door ruim tweehonderd lezers. Op zoek naar het werkelijke peil van de relatie arts en patiënt. “Vergeet niet: artsen hebben ook emoties.” En “Er komt bij ongeneeslijk zieken bijna altijd een fase waarin de dokter de schuld krijgt.”

'Als u rode haren krijgt, dan komt u maar eens terug' - tegen iemand die een vreemd voorwerp in zijn maag heeft. 'Die spuit zeker' - over een patiënte met opengekrabde muggebulten op haar polsen. 'Dan gaan we nu een hapje eten,' in het bijzijn van de vrouw die zojuist haar man heeft zien sterven op de operatietafel. 'Dan is hier de baby met het ongelukkige armpje', op de zaal met jonge moeders, en 'hoeveel nummertjes maak je eigenlijk per week', tegen een patiënte bij wie de gynaecoloog moeite heeft met het inbrengen van een eendebek.

De redactie vroeg bijna twee maanden geleden voor de rubriek Zaterdags Peil lezers 'om dat ene zinnetje', dat voor de arts of patiënt 'een wereld van verschil maakte, positief of negatief'. Daarop kwam een record aantal van ruim tweehonderd brieven en e-mails binnen, vooral van patiënten; het merendeel was te grijs voor woorden. Maar: “Als je vraagt naar onaardige dingen over accountants of aannemers krijg je waarschijnlijk ook een waslijst van klachten,” zo zegt prof.dr. C.D.A. Verwoerd, arts en decaan van de faculteit geneeskunde van de Erasmus Universiteit. Toch trekt niet iedereen in de gezondheidszorg evenveel klachten aan. “Het gros van de klachten dat ons bereikt is gericht tegen huisartsen en specialisten. Niet tegen verplegend personeel, niet tegen fysiotherapeuten, niet tegen tandartsen of tegen hulpverleners uit de geestelijke gezondheidszorg,” aldus Corinne de Ruiter, voorlichter van het Landelijk Informatiepunt Patiënten (LIP). Vorige week publiceerde het Informatiepunt een overzicht van de ongeveer 1600 klachten.

De vraag om 'dat ene zinnetje' resulteerde in reacties die vooral met bejegening van de patiënt te maken hebben. De rubriek liet zich lezen als een wrange bloemlezing van onhandige en botte opmerkingen van artsen en soms verpleegkundigen. Slecht nieuws wordt soms huiveringwekkend wreed gebracht. 'Een oude auto repareer je ook niet meer', 'Als u zo plat als een dubbeltje wakker wordt was het kwaadaardig', 'Dood gaan we allemaal' en 'Als de Russen komen is het toch afgelopen'. Sommige artsen reageerden boos, wijzen op de veranderde patiënt-arts relatie: de patiënt als zeer mondige, shoppende consument die uitstekend op de hoogte is van zijn rechten, veeleisend en, net als de verkeersdeelnemer, bepaald niet voorkomend, maar soms brutaal of agressief.

Dat doet niets af aan de 'hemeltergende' uitspraken die werden geciteerd, zegt Th. van Berkesteijn, secretaris van de KNMG. “Weinig artsen zullen zich herkennen in de brieven. Ze denken vast 'zo zal ik het nooit doen'. Misschien gaat het toch wel eens fout. Niet omdat artsen zo veel botter zijn dan vroeger. De waarden en normen zijn veranderd. De arts staat niet meer op een voetstuk, vroeger kon-ie best 'och mevrouwtje' zeggen. De maatschappelijk acceptatie was toen anders. Als daarin iets verschuift en een groep volgt niet meteen, dan krijg je fricties. Bovendien: de samenleving verruwt. Ook patiënten zijn mondiger en blaffen je soms af. Burn-out is voor sommige artsen een oorzaak om ermee op te houden. Eigenlijk zou er voor de onheuse bejegening van artsen en verpleegkundigen ook een landelijk meldpunt moeten komen.”

Artsen is niets menselijks vreemd. Dat er zo veel klachten tegen (mannelijke) gynaecologen geuit worden is verklaarbaar, zegt Benno Bonke, medisch psycholoog aan de faculteit geneeskunde van de Erasmus universiteit . “Bij genitaal onderzoek heb je onherroepelijk te maken met de verhouding arts-patiënt en de verhouding man-vrouw. Vooral voor onervaren dokters kan dat heel verwarrend zijn. Die verwarring wil je bestrijden, weglachen bijvoorbeeld, door het maken van een gepaste of ongepaste grap.”

Volgens Bonke moet in de opleiding hier meer aandacht aan worden besteed. “Ze moeten hun persoonlijke remmingen en reacties kennen, zodat ze beter kunnen anticiperen”. Verwoerd vult aan dat de tolerantie van de patiënte die bloot en wijdbeens ligt, “om begrijpelijke redenen” lager is. Met andere woorden: de dokter doet het al gauw fout.

Dat geldt ook voor het slecht-nieuws-gesprek. “Je bent als dokter de uitvinder van de kanker, jij velt het vonnis. Er komt bij ongeneeslijk zieken bijna altijd een fase waarin de dokter de schuld krijgt. De patiënt hecht zijn frustratie aan de man die het verteld heeft. Een begrijpelijke emotionele reactie: je kunt het bijna niet goed doen op zo'n moment. En vergeet niet: artsen hebben ook emoties - het is een samenspel van patiënt en arts. Ook dan kan de verwarring en de vertwijfeling soms letterlijk met galgenhumor bestreden worden.”

Reden temeer om in de opleiding ook meer aandacht te besteden aan omgaan met zieke en stervende mensen, aldus Bonke. Eigen doodsangst, gevoelens van onmacht of juist grootheidsfantasiën kunnen een rol spelen. “Daar moet je vroeg in de opleiding mee geconfronteerd worden. Je moet leren over gevoelens te praten met de patiënt en met de collega's. Nu rust daar nog een taboe op.”

Onaardig

Een lezersrubriek mag dan geen representatief beeld schetsen; de kwantiteit en de aard van de onlust kunnen niet worden afgedaan met 'waar gehakt wordt, vallen spaanders'. Dat doet de medische wereld ook niet. Er is een vloed van publicaties, onderzoeken en discussiestukken over de relatie arts-patiënt: daaruit blijkt dat die verhouding niet altijd een mooie is.

W.G. Verkruisen stelde in 1993 in zijn proefschrift 'Dissatisfied Patients' vast dat ruim 16 procent van de gebruikers van de gezondheidszorg ontevreden is. Welke branche kan zich zo'n percentage ontevreden klanten permitteren? Hoog op de lijst scoorden desinteresse en tijdgebrek voor de patiënt (22 %) en onheuse en ongemanierde benadering (8 %). Ook 'onaardig voor kinderen' en onbereikbaarheid werden veel genoemd.

“De meest voorkomende fouten die medici maken, zijn waarschijnlijk fouten in de communicatie. Dit geldt zowel de communicatie tussen arts en patiënt als tussen artsen onderling (...). Miscommunicatie omvat meer dan een 'misverstand'. Zelden is er alleen maar sprake van slechte taalbeheersing bij arts of patiënt, al of niet gekoppeld aan een laag begripsvermogen. Meestal blijkt er een fundamenteel verkeerde houding te bestaan. De arts heeft te weinig tijd, hij vindt patiënt(en) dom, hij is onzeker en heeft er moeite mee dat te tonen, hij ergert zich aan de ongrijpbaarheid van wat niet strikt somatisch is, het irriteert hem dat de patiënt meedenkt (...), hij is autoritair”, schrijft P. Bol in de bundel Smetten op De Witte Jas.

“Met name het vermogen van specialisten om met emotionele spanningen van patiënten on te gaan schiet tekort. Er is onder specialisten - de goede niet te na gesproken - ontzettend weinig begrip voor wat de (ernstig zieke) patiënt in de mallemolen van het ziekenhuis doormaakt. De rubriek Ligt u lekker? getuigt daar ook van. Het gaat hier niet om incidenten. Het is een structureel probleem,” aldus J. Wouda, medicus aan het Academisch Ziekenhuis Groningen. Wouda ontwikkelde samen met medisch psycholoog H.B.M. van de Wiel van het AZG een cursus medische communicatie voor specialisten. De cursus is in gewijzigde vorm sinds dit jaar verplicht voor gynaecologen in opleiding. Deze cursus Sexuologie, Vrouwenhulpverlening en Psychosomatiek (SVP) leert de gynaecoloog omgaan met de emotionele spanningen die in het contact met de patiënte kunnen ontstaan. De cursus wordt op uitnodiging van ziekenhuizen of kankercentra ook gegeven aan gevestigde specialisten, en is niet alleen gericht op communicatie met de patiënt, maar ook op communicatie met collega's. Ook het overbrengen van slecht nieuws, het laten gehoorzamen van patiënten (niet roken, medicijngebruik, diëten) en anticiperen op de psychische belasting die een ernstige ziekte met zich meebrengt, komen aan de orde.

In de specialisten-opleiding wordt daar nu niets aan gedaan. “De cursisten roepen nu dat ze geen tijd hebben om die aandacht aan een patiënt te geven. Daarop zeggen wij; hou dan helemaal op met adviseren, en beperk je tot de medische zorg. Je moet het goed doen, of niet doen, anders is het tijdverlies”, aldus Wouda. Maar hoe ver moet de specialist gaan in emotionele begeleiding van de patiënt? “Het is niet de bedoeling dat hij een halve psycholoog wordt. Daar is hij niet voor opgeleid, daar ligt zijn prioriteit niet.” Slecht nieuws moet hij kunnen overbrengen om trauma's bij patiënten te voorkomen en slepende klachtenprocedures te vermijden. “Dan kost zo'n gesprek misschien tien minuten extra, maar op de lange termijn levert het tijdwinst op. Is het niet voor de arts zelf, dan toch voor de organisatie in zijn geheel.

Gelijkwaardig

Meer aandacht in het onderwijs voor communicatie en beroepshouding wordt algemeen als oplossing gezien. In het 'Raamplan 1994, Eindtermen van de artsenopleiding', wordt voor het eerst attitudevorming en -beoordeling besproken. De arts moet in de relatie met de patiënt: blijk geven van een onbevoordeelde houding streven naar een zo gelijkwaardig mogelijke relatie gevoelens van onvrede bij de patiënt of bij zichzelf kunnen bespreken om kunnen gaan met eigen gevoelens van onzekerheid en onmacht informatie met tact en empathie kunnen overbrengen in begrijpelijke taal.

Dat betekent dat in de artsopleiding uitgebreid en niet vrijblijvend aandacht besteed moet worden aan wederzijds begrip, empathie en 'het op één lijn zitten met de patiënt', aldus medisch psycholoog Bonke. “Thans is dit nauwelijks het geval” zo schreef hij in Medisch Contact (27 januari 1995).

In Rotterdam wordt in de vier weken voordat de co-schappen beginnen in elf dagdelen gesprekstechnieken geoefend; daarin komt ook het slecht-nieuws-gesprek aan bod. Andere faculteiten zijn verder en verzorgen ook in de eerste vier jaar van de opleiding 'patiënt-gerelateerd' onderwijs. Maastricht loopt voorop.

“Het belang van onderwijs wordt dus onderkend,” aldus Wouda. Het is duur onderwijs: in kleine groepen, met rollenspelen en simulatiepatïenten. Door de medische vooruitgang worden ook hogere eisen gesteld aan technische vaardigheden en kennis. Dat slokt een groter deel van het curriculum op. Voeg daarbij de tempobeurs, de studieduurverkorting - de druk neemt aan alle kanten toe. “Van primair belang is: wat heeft de patiënt en wat kunnen we eraan doen, aldus Verwoerd. “En dan blijft de psychische, de interpersoonlijke benadering achter de feiten aanhobbelen”, aldus Bonke. “We moeten niet alleen knappe dokters opleiden, maar ook goede.”

“Tegenwoordig wordt er veel meer aan gedaan,” aldus ook neuroloog dr. Ph. Scheltens van het VU-ziekenhuis in Amsterdam. In zijn studietijd van '77 tot '84 was communicatie-onderwijs niet aan de orde. “Nu kun je veel eerder vaststellen of je dat wel kunt. Sommigen merken dat ze dat helemaal niet willen, praten met patiënten. Dan is het nog mogelijk om een andere richting te kiezen. Eenmaal in de specialisten-opleiding wordt aan gesprekstechnieken en attitude nauwelijks meer aandacht geschonken. Dat is toch vooral een technische opleiding.”

Maar meer onderwijs in communicatieve vaardigheden lost het probleem maar gedeeltelijk op. Uit onderzoek bleek dat de voorsprong van medische studenten uit Maastricht verdween als ze eenmaal assistent werden. De Ruiter: “Een goed gesprek vergt nu eenmaal tijd. Dan kun je als beginnend arts nog zulke goede voornemens hebben, als de organisatie anders werkt ben je daar niet tegen opgewassen. Een chirurg ziet zijn patiënt in de regel een paar minuten voor, en een paar minuten na de operatie. Dan kun je je niet permitteren te vragen wat de ingreep heeft betekend voor die meneer of mevrouw.” Wouda bevestigt: als co-assistent kom je in een cultuur waarin de aandacht voor de emoties van de patiënt absoluut niet gebruikelijk is. “En dan is het toch weer de aperots. De bovenste baas bepaalt hoe het leven eruitziet, en niet de laagste in de hiërarchie.” Het onderwijs is ook niet als speerpunt te gebruiken voor structurele veranderingen in de gezondheidszorg. Daarvoor moet meer gebeuren, aldus Wouda. Oudere specialisten bijscholen, zoals hij doet, is een begin. “Maar in de afgelopen vier jaar hebben we er zo'n 200 gehad. Dat is met 14.000 specialisten een druppel op de gloeiende plaat.”

Volgens De Ruiter zou er wat gedaan moeten worden aan de extreme werkdruk: “60 tot 80-urige werkweken zijn doodnormaal. Een arts heeft nachtdienst, moet er 3 of 4 keer uit, slaapt nauwelijks, draait 's morgens poli en staat 's middags te opereren. Dat is eerder regel dan uitzondering. Er zou serieus gepraat moeten worden over maximumwerktijden, een soort Rijtijdenbesluit voor artsen. Vrachtwagenchauffeurs worden toch ook van de weg gehaald als ze onverantwoordelijk lang achter het stuur zitten?” Overigens bestaat er al sinds 1994 een werktijdenbesluit, maar alleen voor arts-assistenten die maximaal 50 uur mogen werken. Op dit moment controleert de inspectiedienst van Sociale Zaken voor het eerst in de grotere ziekenhuizen de arbeidsomstandigheden, waaronder de werktijden.

Scheltens noemt werkdruk onder andere het gevolg van dalende tarieven: “Als je toch je inkomen op peil wilt houden moet je meer doen in minder tijd. En dat kan alleen door geneeskundige verrichtingen los te koppelen van verdiensten. Dat gaat ook gebeuren volgens de aanbevelingen van de commissie Biesheuvel. In een academisch ziekenhuis zit je daar overigens niet mee, wij staan op de loonlijst.”

Maar ook de patiënt is veranderd: “Die pikt niet alles meer. Vroeger kon de dokter meer zeggen, ook al was het tactloos. De patiënt wil nu steeds méér: wij worden dagelijks geconfronteerd met shoppende patienten die geen genoegen nemen met 'ik kan niets meer voor u doen'. Het is onze taak om ze te behoeden voor nog meer zinloos onderzoek, nog meer nutteloze therapie. Dat is een heel karwei.” Over de klacht dat de patiënt zich behandeld voelt als een 'kwaal in een velletje'; “Ieder mens verwacht dat je hem als individu behandelt. Niemand wil een nummer zijn. Maar als je 25 patiënten op een morgen ziet, dan geef ik het u te doen. Hier valt het dan nog mee. In een perifeer ziekenhuis ziet een specialist soms wel 50 of 60 patiënten in een ochtend.” En, zo voegt hij eraan toe: “Onderling praten we inderdaad niet over mijnheer Jansen, maar over het geval, de kwaal. Zo zijn we opgeleid.”

Niet serieus

In de huisartsenopleiding wordt er al langer aandacht aan communicatie besteedt; toch krijgen ook huisartsen veel klachten. Uit het jaarverslag 1994 van het Landelijk Informatiepunt Patiënten (LIP) blijkt dat 36 procent van de klachten huisartsen betrof (in 1993: 28 procent) en 27 procent specialisten. Overigens hebben patiënten twee-en-een-half keer zo vaak contact met een huisarts als met een specialist. “Net als bij de huisartsen is ook bij specialisten de meest voorkomende bejegeningsklacht dat men zich niet serieus genomen voelt.” In totaal werden vorig jaar 3300 vragen en klachten door het LIP geregistreerd. 45 procent betrof klachten en onvrede, de rest verzoeken om informatie. Wat zeggen deze cijfers over de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg? De Ruiter: “Zal ik eerlijk zijn? Niets.” Het LIP is maar een van vele klachtenvoorzieningen in de gezondheidszorg die de laatste jaren ingesteld worden. Bij de dertig, grotendeels sinds 1993 ingestelde regionale IKG's (Informatie- en klachtenbureaus gezondheidszorg) kwamen in 1994 naar schatting ten minste 10.000 klachten en vragen binnen. Volstrekt onbekend is wat de klachtenfunctionarissen en de klachtencommissies waarover veel zorginstellingen beschikken, te horen krijgen. Ziekenhuizen zijn niet scheutig met het openbaar maken van dergelijke gegevens. Uit een publicatie in Medisch Contact blijkt dat bij het Medisch Spectrum Twente, een ziekenhuis met 1075 bedden, in de periode tussen september 1990 en januari 1994 268 op schrift gestelde klachten binnen kwamen waarvan er 99 als terecht werden geoordeeld. Uit het jaarverslag van de Geneeskundige inspectie van vorige week bleek dat 5 procent van de specialisten in Noord-Holland slecht functioneert. Daarbij gaat het onder meer om artsen die niet met elkaar kunnen samenwerken. In Zuid-Holland werd dertien specialisten de wacht aangezegd: bij negen werd het contract opgezegd, bij twee wordt dat nog voorbereid, een moet zich laten bijscholen en een kreeg beperkter werk.

Bij de zaken voor het Medisch Tuchtcollege blijken “weinig tijd, vaak gehaast, discommunicatie, niet oprechte interesse” regelmatig voor te komen aldus de arts W. Kuyck. (Rechtspraak: Medisch Tuchtrecht 1993, SDU) Een werkelijk representatief beeld van de lacunes in de kwaliteit van de gezondheidszorg kan alleen door een centrale registratie van alle klachten worden verkregen. En dat is erg moeilijk omdat alle klachten anoniem worden geregistreerd en bovendien vaak bij meerdere instanties tegelijk worden ingediend.

Geen genoegen

Ondertussen zijn de klaagmogelijkheden voor patiënten de laatste jaren stevig verruimd. Nieuwe wetten leggen rechten en plichten van patiënten en zorgverleners vast. Een stelsel van regionale klachtenbureaus staat de 'zorggebruiker' ten dienste. “Als je mensen vraagt wat ze willen bereiken met een klacht, dan gaat het vaak om een verontschuldiging en uitleg over wat er eventueel fout is gegaan”, aldus De Ruiter van het LIP “Soms worden ernstige fouten gemaakt, maar dient een patiënt geen klacht in omdat de arts zo aardig was. Maar als er iets fout gaat en de bejegening is ook grof en onheus, of er wordt geheimzinig over gedaan, dan willen mensen genoegdoening.”

J.G. Vos van het klachtenbureau in Velzen heeft de klachten zien toenemen, “maar dat wil niet zeggen dat er meer reden is tot klagen; de IKG's krijgen ook meer bekendheid.” Onvoldoende informatie, niet aangesproken worden als een volwassene, lange wachttijden en weigering om visite in het weekeinde af te leggen, komen het meest voor. “Artsen beroepen zich nogal eens op werkdruk, maar daar nemen wij geen genoegen mee. Je kunt het nog zo druk hebben, maar dat is geen reden om je niet aan de afspraken te houden. We hebben het allemaal druk.” Wat doet het IKG? “Ik laat iemand praten, geef informatie en vraag 'gaat u er zelf mee terug?'. Vaak durven mensen dat niet en dan bied ik aan mee te gaan of eventueel alleen te gaan. We gaan nog een keer met z'n drieën om de tafel en dan is de zaak vaak uit de wereld. Zo niet, dan gaan we naar een klachtencommissie of de directie. Lost dat niks op of is het ernstiger dan gaat er een brief naar de Geneeskundige Inspectie of het Medisch Tuchtcollege.” Vos onderstreept: “De meeste artsen doen het goed. Het zijn er altijd maar een paar die niet goed functioneren en het ziekenhuis een slechte naam bezorgen. Het is net als met voetbalsupporters.”

Sommige medici vinden de nieuwe wetgeving bedreigend. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) geeft sinds april de patiënt recht op informatie over de behandeling om de toestemming te kunnen geven die de wet eist. “Artsen zijn bang voor Amerikaanse toestanden. Dat ze zich moeten indekken voor alles wat ze doen of laten omdat ze anders gesued worden,” aldus de Ruiter.

“Het is bovendien een forse belasting erbij,” aldus neuroloog Scheltens. Alles moet op papier worden verantwoord om later te kunnen bewijzen dat er voldoende informatie is gegeven. “Het is een soort contract”, zegt Scheltens. In de Verenigde Staten krijgen patiënten in recordtempo een hausse aan informatie over zich heen gestort. “Vervolgens krijgen ze een papier ter tekening onder de neus gedrukt; wilt u maar even bevestigen dat de arts heeft voldaan aan het recht op informatie”, aldus de Ruiter. “En daar heeft niemand iets aan.”

Het is de vraag of patiënten massaal van het klachtrecht gebruik zullen maken. Verkruisen stelde in zijn proefschrift dat patiënten meer geïnteresseerd zijn in het krijgen van goede medische zorg dan in de vraag waarom ze slecht zijn behandeld. Patiënten wegen de effectiviteit van de klacht af. Je kunt de dokter toch weer nodig hebben. Dan hanteert de patiënt volgens Verkruisen, het principe In dubio, abstine.