Innovatie komt patiënt en arts ten goede

Moderne technologie heeft het aanzien van de gezondheidszorg in de laatste twintig jaar aanmerkelijk veranderd. Nieuwe kostbare apparaten, zoals scanners, hebben o.a. de diagnostiek aanmerkelijk verbeterd. Operaties duren korter dan vroeger het geval was. De kosten per behandeling zijn gedaald. Maar omdat meer mensen behandeld kunnen worden, zijn de uitgaven toch sterk gestegen. “In de gezondheidszorg bepaalt het aanbod voor een groot deel de vraag.”

Nog maar twintig jaar geleden werd hij gemiddeld twee maal per week uit zijn bed gebeld: of hij even naar het ziekenhuis wilde komen om een nabloeding te opereren. Tegenwoordig zijn dergelijke nachtelijke ingrepen zeldzaam. Terugblikkend op het begin van zijn loopbaan als neurochirurg in het Academisch Ziekenhuis in Leiden zegt professor R. Thomeer 'zielsmelij' te hebben met de patiënten van toen. “Vroeger moest je bij een onderzoek eerst zuurstof in de hersenkamer blazen, dan kon je op de röntgen zien op welke plaats er iets knelde. Je kon slechts vermoeden waar de afwijking zat. Soms waren we uren aan het zoeken naar een gezwel en maakten we halverwege de operatie nog maar eens foto's om te zien waar we zaten.”

Thomeer heeft zijn vakgebied de afgelopen twintig jaar radicaal zien veranderen. De komst van nieuwe beeldtechnieken, zoals de CT-scan (röntgenstralen) en de MR-scan (radiosignalen), de ontwikkeling van micro-instrumentarium en nieuwe medicamenten hebben de gang van zaken rond een operatie ingrijpend gewijzigd. “Als neurochirurg begin je tegenwoordig veel beter voorbereid aan een operatie, waardoor de risico's aanzienlijk kleiner zijn”, aldus Thomeer. “Tumoren kunnen nu heel scherp gelokaliseerd worden, bovendien weet je hoe het omringende weefsel er uit ziet. Daardoor kunnen tumoren veel radicaler worden geopereerd. Tijdens een operatie zijn verrassingen vrijwel uitgesloten.” Duurde een bloedvatoperatie vroeger zo'n acht uur, nu is dat niet meer dan vier uur. De doorsnee hersenoperatie vergt tegenwoordig nog een uur of vijf.

Ook de omgeving van de neurochirurg veranderde mee in die twintig jaar. Anesthesisten kregen de beschikking over steroiden die de reacties van het hersenweefsel op de operatie dempen, waardoor de chirurg zich meer kan permitteren dan voorheen. Lag de patiënt vroeger enige dagen in coma en was het maar de vraag of hij het zou halen, tegenwoordig is het meer regel dan uitzondering dat een patiënt op de afdeling neurochirurgie een dag na de operatie weer op de gang wandelt. De mortaliteit bij standaard-hersenoperaties is gedaald tot onder de één procent en de opnameduur is de afgelopen twee decennia meer dan gehalveerd: een patiënt die langer dan acht dagen in het ziekenhuis verblijft is een uitzondering geworden.

Technologische ontwikkelingen in de medische sector - het Amerikaanse Office of Technology Assessment verstaat hieronder alle geneesmiddelen, apparaten en hulpmiddelen, medische en chirurgische technieken en methoden, alsmede de organisatorische en ondersteunende systemen waarbinnen zorg wordt verschaft - hebben de gezondheidszorg in betrekkelijk korte tijd een volledig ander aanzien gegeven. Celbiologie, elektronica en medische natuurkunde leveren de belangrijkste bijdragen aan de technologische innovatie. Vooral op het gebied van medicijnen en diagnostiek is enorme vooruitgang geboekt. Zo zijn bepaalde transplantaties die vroeger onmogelijk waren door afstotingsverschijnselen door de komst van nieuwe medicijnen wel uitvoerbaar. De uitvinding van de MR-scan, medio jaren tachtig, maakte het mogelijk om met behulp van magnetische velden driedimensionale plaatjes te maken die zo'n duidelijk beeld geven van afwijkingen in het lichaam dat bijvoorbeeld eenvoudige kijkoperaties in de knie veelal overbodig geworden zijn.

De patiënt is er dankzij de voortschrijdende technologie danig op vooruit gegaan. Ingrijpende operaties (bijvoorbeeld aan het hart) met grote wonden en langdurige nazorg hebben plaatsgemaakt voor snelle ingrepen waarbij een klein gaatje voldoende is (dotterbehandeling) en de patiënt vaak dezelfde dag weer naar huis kan. Maar ook een simpele handeling als hechten is aan modernisering onderhevig: naald en draad zijn in de meeste ziekenhuizen verdwenen en vervangen door een tijdbesparend nietapparaat. De patiënt ligt veel korter op de operatietafel dan vroeger, wat door de lichtere narcose niet alleen voordelig is voor de patiënt, maar ook voor het operatiekamerteam dat sneller aan de volgende ingreep kan beginnen.

Technologische ontwikkeling is lucratief in die zin dat de kosten per behandeling absoluut gedaald zijn, stelt K.G. van Lent, financieel directeur van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (Dijkzigt, Sophia Kinderziekenhuis en Daniël den Hoed Kliniek). Voor de gezondheidszorg als geheel geldt echter een ander verhaal. Vergde de gezondheidszorg kort na de oorlog 3 procent van het bruto nationaal inkomen, nu is dat 8,5 procent. Van Lent: “Doordat behandelingen minder lang duren, kunnen we meer patiënten helpen, waardoor de totale kosten gelijk blijven of stijgen. De wachtlijsten blijven per saldo vaak net zo lang of groeien zelfs. De reden daarvoor is dat in de gezondheidszorg het aanbod voor een groot deel de vraag bepaalt, precies andersom dus als op de 'gewone' markt.” Van Lent noemt het voorbeeld van de niersteenvergruizer. “Het AZR was het eerste ziekenhuis in Nederland dat zo'n apparaat had. Dat leverde ons drieduizend extra patiënten op.”

In economisch opzicht hebben de academische ziekenhuizen een voordeel boven de niet-universitaire ziekenhuizen, volgens Van Lent. “Met nieuwe technologieën, die het eerst in gebruik zijn bij de academische ziekenhuizen, trek je nieuwe categorieën patiënten aan. Daardoor kun je voor bepaalde behandelingen een redelijke prijs rekenen. Dat geld kun je dan weer gebruiken voor behandelingen waarvoor een lange wachtlijst bestaat.” Overigens kunnen de academische ziekenhuizen meestal niet lang genieten van hun financiële meevallers, omdat de overheid de 'winst' al snel afroomt. Van Lent: “Het is voor de universiteitsziekenhuizen zaak om innovatie en groei naar zich toe te trekken en een paar jaar lang wat te sparen voor de periodes waarin de overheid kort op de gezondheidszorg.”

Technologische vernieuwing brengt echter ook financiële nadelen mee voor de academische ziekenhuizen. “De ontwikkelingen gaan zo snel dat je het apparaat meestal veel eerder in huis hebt dan de toestemming en het geld van de overheid om dat apparaat aan te schaffen”, aldus Van Lent. “Dan moet je het voorschieten uit eigen middelen.”

Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam geeft jaarlijks circa 25 miljoen gulden uit aan nieuwe apparatuur. Het ziekenhuis werkt nauw samen met de elektronicaconcerns Philips en Siemens: in ruil voor know how krijgt het ziekenhuis nieuwe apparatuur tegen een lagere prijs. Volgens hetzelfde principe bestaan er samenwerkingsprojecten met de farmaceutische industrie. Van Lent: “Industrie en gezondheidszorg hebben elkaar nodig. De industrie heeft een bepaald aantal behandelde patiënten nodig om voor een apparaat of medicijn toegang tot nieuwe markten te krijgen. De ziekenhuizen hebben nieuwe produkten nodig.”

Technologische vernieuwing mag dan over het algemeen 'winst' opleveren voor patiënt en ziekenhuis, het verplegend personeel heeft het alleen maar zwaarder gekregen. Doordat de ingrepen sneller en lichter zijn, is het patiëntenverloop veel groter dan vroeger en krijgen verplegenden veel frequenter te maken met nieuwe patiënten. De 'blijvers' zijn veelal zware gevallen, die veel aandacht en verantwoordelijkheid vereisen. In het nieuwe onderkomen van het Sophia-Kinderziekenhuis bijvoorbeeld zijn niet méér bedden gekomen, wel meer ruimte voor operaties en intensive care, waardoor het aantal behandelingen stijgt. Het aantal verplegenden in de Nederlandse ziekenhuizen is gestegen van 167.000 in 1987 tot 186.000 in 1993.

Er zijn echter grenzen aan de groei, ook voor nieuwe techniek in de gezondheidszorg. Het Zweedse bedrijf Elekta bijvoorbeeld, gespecialiseerd in apparatuur voor zogenoemde non-invasieve hersenoperaties, tracht al jaren tevergeefs zijn fameuze gamma-knife (een apparaat waarmee bepaalde vormen van afwijkingen in de hersenen via een eenmalige radio-actieve bestraling veelal poliklinisch bestreden kunnen worden) aan de man te brengen in Nederland. De kosten (circa 5 miljoen gulden, duurdere apparaten zijn vooralsnog niet te vinden in de Nederlandse ziekenhuizen) zijn te hoog en het aantal patiënten te klein om de aanschaf rendabel te maken, vinden de meeste neurochirurgen in Nederland.

Onzin, vindt Eric Norbart, marketing manager van Elekta. Het apparaat is juist heel kostenbesparend en bovendien veel minder belastend voor de patiënt doordat er geen narcose en ziekenhuisopname aan te pas komen. “In Europa kost een behandeling met gamma knife circa 17.000 gulden, terwijl een invasieve ingreep (waarbij een deel van de schedel wordt gelicht) 20 tot 40.000 gulden kost. De klinische resultaten zijn zeker gelijk. In Nederland vergeet men dat de indirecte kosten van een hersenoperatie, onder meer in de vorm van doorbetaalde maandsalarissen, revalidatie en thuiszorg, vaak vele malen hoger zijn dan de directe medische kosten. Men is niet bereid eenmalig veel geld uit te geven waardoor de indirecte kosten dalen.”

Maar het zijn niet alleen de kosten die neurochirurgisch Nederland ervan weerhouden een gamma-knife (waarvan er elders in Europa dertien staan) aan te schaffen, vermoedt Norbart. “Ik spreek op congressen regelmatig neurochirurgen en bespeur dan een tendens dat non-invasieve operaties uitsluitend worden gezien als een druk op een knop. En daar hebben ze nu eenmaal niet zo lang voor gestudeerd, zeggen ze dan. Nederland is wat dat betreft vreselijk conservatief.”

Neurochirurg Thomeer zet kanttekeningen bij het verhaal van Norbart. “Ik heb niet de ervaring dat chirurgen persé uit zijn op schedellichting. Als je de patiënt dat kunt besparen, moet je dat doen. Maar de werking van een gamma-knife is beperkt: het is alleen geschikt voor het verwijderen van kleinere bloedvatgezwellen en relatief zeldzame tumoren.” Thomeer schat dat slechts 5 procent van de vijf- tot zesduizend hersenoperaties die jaarlijks in Nederland worden uitgevoerd, kan worden uitgevoerd via radio-chirurgie (gamma knife), voor de overige patiënten komen alleen de 'standaard' bestraling en invasieve operaties in aanmerking. “Nederland is wat te klein voor een eigen gamma-knife”, concludeert Thomeer. “Bij een samenwerking met bijvoorbeeld België zou dat anders liggen.”

De Nederlandse gezondheidszorg zou best nog wat beter op de centen kunnen letten, vindt professor F. Rutten, hoogleraar in de economie van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit. Sinds de Ziekenfondsraad in 1986 voor het eerst adviseerde om kostenplaatjes te maken bij hart- en levertransplantaties en in vitro inseminatie loopt Nederland weliswaar voorop bij het maken van kosten-baten-analyses, maar op het gebied van nieuwe medicijnen valt er nog heel wat te rekenen, aldus Rutten.

Nieuwe technologie is nog te vaak een 'speeltje', betoogt hij. “De introductie ervan geschiedt op goede gronden, maar het gebruik laat te wensen over.” Als voorbeeld van onjuist en kostenverhogend gebruik van technologie noemt hij het te snel verstrekken van zogeheten beta-blokkers aan patiënten met een verhoogde bloeddruk, terwijl een iets andere levenswijze ook het gewenste resultaat kan opleveren. “In zo'n geval wordt het geneesmiddel breder ingezet dan bij de introductie was voorzien. En alleen bij juist gebruik is nieuwe technologie kostenbesparend.”

Neurochirurg Thomeer heeft zijn vakgebied in de loop der jaren alleen maar duurder zien worden. Het budget van zijn afdeling (dit jaar 1,3 miljoen gulden, uitsluitend voor operatie-materiaal, exclusief nieuwe apparatuur) is de afgelopen jaren sterker gestegen dan dat van de andere afdelingen in het AZL. “De high tech in de neurochirurgie is peperduur. Een klein beetje weefsellijm kost al een paar honderd gulden. Twintig jaar geleden bestond er helemaal geen weefsellijm. De winst van de technologische innovatie zit wat betreft mijn vakgebied in de verbeterde kwaliteit van leven en de daling van het sterftecijfer.”

Duurder of niet, de technologische ontwikkelingen hebben zijn leven er wel een stuk aangenamer op gemaakt, bekent Thomeer. “Het is tegenwoordig veel relaxter opereren, want je komt vrijwel geen onverwachte dingen meer tegen. Bovendien zijn de ingrepen veel veiliger voor de patiënt en dat betekent minder stress voor de arts. En de diensten zijn minder zwaar doordat er minder complicaties optreden na de operatie. En wat ook heel mooi is, is dat je met alle micro-apparatuur van tegenwoordig veel meer van de hersenen intact kunt laten. Want hersenen zijn, door een microscoop bekeken, echt prachtig.”