Keizersnede steeds vaker toegepast

Steeds meer baby's in ons land komen ter wereld met een keizersnede. In de jaren zeventig ging het om zo'n 2 procent van alle geboorten. In 1983 was dat opgelopen tot 5,7 procent, in 1990 tot 7,3 procent en op dit moment is de stand al 8,2 procent. Artsen verwachten, dat de populariteit van de keizersnede voorlopig nog wel zal blijven stijgen.

Vooropgesteld moet, dat Nederlandse gynaecologen internationaal bezien nog steeds opvallend terughoudend zijn. In een land als de VS werd in 1985 al bijna een kwart van alle vrouwen per keizersnede verlost. In Brazilië - koploper in de wereld - is dat zelfs 32 procent. Toch neemt ook in ons land de vertechnologisering van het geboorteproces langzaam maar zeker toe.

Enerzijds is het begrijpelijk dat artsen vaker ingrijpen dan vroeger. Veertig jaar geleden was een keizersnede nog een tamelijk griezelige ingreep. De kans dat je daar als vrouw aan doodging was verre van denkbeeldig. Bovendien was het tot een jaar of tien terug vrijwel zinloos om langs deze weg een heel klein kindje op de wereld te zetten, want zo'n baby'tje ging toch dood. Tegenwoordig hebben zulke kleintjes steeds betere overlevingskansen, terwijl de kans dat de moeder aan de keizersnede sterft minder dan 1 op 1000 is.

Toch is het opvallend dat verschillende ziekenhuizen en ook verschillende artsen binnen een ziekenhuis de noodzaak tot een keizersnede - en tot ingrijpen bij een bevalling in het algemeen - heel verschillend inschatten. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Maria Pel (45), sinds 1984 gynaecoloog in het Academisch Medisch Centrum, en haar collega Marion Heres (38), zojuist begonnen aan een opleiding tot gynaecoloog in het Spaarneziekenhuis in Haarlem. Dinsdag promoveerden ze samen aan de Universiteit van Amsterdam.

Vooral bij ingrepen waarvan de voor- en nadelen discutabel zijn, wisselt de aanpak nogal. Zozeer zelfs, dat de beide promovendi erop wijzen dat “het indrukwekkende verschil in interventie, vooral bij ingrepen waarvan de pro's en contra's niet duidelijk zijn, de noodzaak onderstreept om het medisch handelen een wetenschappelijke basis te geven” - een constatering die er niet om liegt.

De studie OBINT is daartoe een aanzet. OBINT staat voor Obstetric Intervention, ingrijpen bij het geboorteproces. Maria Pel begon er vijf jaar geleden aan. Ze maakte gebruik van de (vrijwillige) Landelijke Verloskundige Registratie van alle Nederlandse vroedvrouwen (LVR1) en alle gynaecologen (LVR2). Deze nemen tezamen 90 procent van alle geboorten voor hun rekening. De huisartsen, die de overige 10 procent van de bevallingen doen, houden geen gezamenlijke registratie bij.

“Al snel merkte ik dat ik hierbij iemand nodig had die statistisch hoogbegaafd was,” zegt Maria Pel lachend. Ze schakelde haar oud-student Marion Heres (38) in. Haar aandeel in het promotie-onderzoek werd gaandeweg zo belangrijk, dat besloten werd er een dubbelpromotie van te maken.

Bij het interview in het AMC wil de journalist meteen graag weten wat nu, zogezegd, het 'optimale percentage keizersnedes' in een land is. Maria Pel: “Dat weet ik niet, eerlijk niet. Wij hebben alleen gekeken of de aanpak tussen artsen verschilt en die verschillen blijken heel groot te zijn. We zouden wèl heel graag meer willen weten over de vraag of we het goed doen en daarom eindigen we in ons slothoofdstuk met een pleidooi voor meer onderzoek naar de quality of care. We willen juist zo graag af van die stammenstrijd, waarbij sommige gynaecologen voor meer interventie pleiten en andere juist niet.”

In 1992 bedroeg de kindersterfte rondom de geboorte 0,92 procent. In hoeverre zitten daar kinderen bij waarvan de arts achteraf denkt als ik toen een keizersnede had gedaan, had-ie het wel gered? Maria Pel: “Verreweg de grootste klap is nog altijd de vroeggeboorte, die ondanks alle medicamenten die we nu hebben nog niet echt te voorkomen is. Op de tweede plaats staan de aangeboren afwijkingen. Ik denk dat maar een heel kleine fractie van de sterfte te vermijden was geweest, verdeeld over de eerste- en de tweede lijns gezondheidszorg.”

Het is ook geen goede zaak om uit overbezorgdheid onnodig veel technologie uit de kast te halen, omdat een keizersnede voor de moeder hoe dan ook een zware belasting blijft. Het is geen ramp meer, maar het is ook niet leuk. Pel: “Bij een gewone bevalling heb je pijn van de weeën, maar daarna heb je het kind en mag je naar huis, dan is het klaar. Bij een keizersnede begint het dan pas. Je bent operatiepatiënt, je vergaat van de buikpijn. Bovendien heb je je kind niet zelf op de wereld gezet, je bent verlost. Als het moet, dan moet het. Maar je doet dat niet lichtvaardig, net zomin als je bij mensen zomaar hun blindedarm weghaalt.”

De onderzoeksters hielden ondermeer een enquête onder 40 Nederlandse ziekenhuizen, waar gynaecologen en assistenten een reeks van 12 denkbeeldige 'praktijkgevallen' kregen voorgelegd, met de vraag 'Wat zou u doen in dit geval?'

Over vier van de twaalf gevallen bleek iedereen het roerend eens. Een kind in stuitligging is in ons land, anders dan bijvoorbeeld in de VS, beslist geen reden om automatisch een keizersnede te doen. Ook een eerdere keizersnede vormt niet automatisch reden om daarvoor bij een tweede, normaal verlopen zwangerschap weer te kiezen. Marion Heres: “In de VS leeft dat idee heel sterk. Once a cesarean, always a cesarean. Vroeger was de angst dat het grote litteken loodrecht op je buik bij de tweede bevalling zou scheuren reëel, maar met de huidige operatietechniek is dat volstrekt achterhaald.”

Ook bij een tweeling met het eerste kindje in hoofd- en het tweede in stuitligging (dat wil zeggen, dat het kind niet met het hoofd maar met stuit of voetjes naar de baarmoedermond gekeerd ligt) grijpt niemand in Nederland automatisch naar het mes. Dat geldt ook als het gaat om een onvolkomen stuitligging bij een 'kostbaar kind', waar een eerder kind bijvoorbeeld aan aangeboren afwijkingen was overleden.

Groot verschil van mening is er wèl over de vraag of je een keizersnede moet doen bij de grote meerling (drie-, vier- of vijfling), bij een onvoldragen kind in stuitligging en bij een tweeling waarvan het eerste kind niet in de gebruikelijke hoofdligging ligt. Bovendien knippen sommige artsen bij een stuitligging altijd in (100 procent), andere doen dat zeer terughoudend (in hooguit 17 procent van de gevallen).

Van te voren hadden de promovendi verwacht, dat het fenomeen 'defensieve geneeskunde', ingegeven door de angst voor rechtzaken, een belangrijke factor zou zijn. In het onderzoek werd de artsen daarom anoniem naar hun ervaringen met de rechter gevraagd. In Amerika zijn processen waarbij de arts wordt aangeklaagd omdat hij niet 'alles uit de kast heeft gehaald' schering en inslag. In Nederland blijkt dat, anders dan verwacht, volstrekt geen rol te spelen.

Maria Pel: “Vergeet niet dat in de VS een proces tegen je gynaecoloog zo ongeveer de enige manier is om geld bijeen te schrapen om een gehandicapt kind groot te brengen, in de Nederlandse verzorgingsstaat is dat anders. Driekwart van de Amerikaanse gynaecologen heeft zulke processen meegemaakt en de claims zijn ijzingwekkend. De gemiddelde arts betaalt tienduizenden guldens per jaar aan premies voor rechtsbijstandsverzekering. Een ander verschil is dat de Nederlandse gynaecoloog, anders dan zijn Amerikaanse collega, niet rechtstreeks aansprakelijk is voor een slechte afloop van zwangerschap en bevalling, zolang hij zich maar aan de regels houdt.”

Uit het onderzoek bleken geen verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke artsen. Ook overwegingen van gemak blijken geen aanleiding om in te grijpen. Een gynaecoloog in een klein ziekenhuis, die zèlf voor elke bevalling zijn bed uit moet, is niet minder geduldig dan eentje die zich kan verlaten op een groep assistenten die voor hem waarnemen.

Een opvallend verschil vormt wèl de mate waarin tijdens de bevalling gebruik wordt gemaakt van het cardio-tocografie apparaat (CTG) dat een grafiek produceert van de weeënactiviteit van de moeder simultaan met de hartslag van het ongeboren kind. Wie dat apparaat gebruikt zal eerder ingrijpen. “Soms onterecht”, vindt Maria Pel. “Je ziet een heel slecht CTG, je scheurt naar de OK voor een keizersnede en dan sta je daar met een krijsend kind dat helemaal niks mankeert. De hartslag van de foetus is lang niet altijd een goede indicator voor het risico van zuurstofgebrek en dààr draait het om. Een goed CTG duidt op een goede conditie van het kind, maar een slecht CTG zegt soms helemaal niks. Ziekenhuizen die het CTG-apparaat bij alle laag-risico-bevallingen gebruiken doen onnodig veel keizersneden!”

Terughoudend

Afgezien daarvan blijken niet-medische factoren, zoals de leeftijd van de arts, en de aanpak van zijn leermeester, een grote rol te spelen. Oudere artsen grijpen vaker in. Waarom, daar valt alleen maar naar te gissen. Marion Heres: “Misschien zijn ouderen minder goed opgewassen tegen uitputtende nachtdiensten en daardoor eerder geneigd de afloop te bespoedigen. Misschien ook worden oudere artsen steeds voorzichtiger naarmate ze meer traumatische herinneringen hebben opgedaan.”

De opleider van de arts speelt eveneens een grote rol. Artsen uit de Amsterdamse school Kloosterman blijven hun levenlang opvallend terughoudend met ingrijpen. Terughoudend zijn ook de ziekenhuizen die vroedvrouwen in dienst hebben, want de vroedvrouwen zijn in ons land nog altijd de bewaaksters van de normale, fysiologische bevalling.

Een zeer zwak punt van de Nederlandse verloskunde is, dat de kindersterfte rond de geboorte niet goed centraal wordt geregistreerd. Wèl door het CBS, maar niet bij de vrijwillige landelijke registratie door vroedvrouwen en gynaecologen. Maria Pel: “Als gynaecoloog vul je na de bevalling een formuliertje in. Gaat de baby op de vijfde dag na de bevalling alsnog dood, dan is het formulier al weggestuurd. Daardoor wordt 30 procent van de sterfte rond de geboorte niet gerapporteerd.”

Opvallend is de verdeling van het geboortetijdstip over het etmaal. Kijkt men alleen naar de spontane bevallingen, dan blijkt, dat verreweg de meeste kinderen vóór het middaguur worden geboren. Gaat het om een eerste kind, dan verschuift de geboortepiek naar de vroege middaguren. Daarom, zegt ondezoekster Marion Heres, valt er veel voor te zeggen als gynaecologen bevallingen die met weeënstimulerende middelen moeten worden ingeleid niet 's morgens vroeg beginnen, maar rond 23.00 uur 's avonds. De baarmoeder is rond die tijd van nature het meest gevoelig voor het weeënstimulerend hormoon oxytocine en daarom zal de procedure rond die tijd gemakkelijker verlopen. Of gynaecologen zitten te springen om deze aanpassing van hun dienstrooster is een andere vraag.

Kraamvrouwenkoorts

In 1991 kreeg gynaecoloog Maria Pel van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam een map vergeelde papieren in handen. Het bleek te gaan om een aantal min of meer complete jaarboeken van het Amsterdamse Binnengasthuis, dat in 1887 werd gesloten. Deze oude jaarboeken geven een bloedstollend beeld van het negentiende eeuwse kraamvrouwenleed.

De kliniek beschikte over 28 bedsteden, elk voor twee vrouwen, en werd vooral bezocht door de armste Amsterdamse vrouwen, merendeels ongehuwd, vaak dienstbode of prostituée, ondervoed en verzwakt, met een door Engelse ziekte (rachitis) vergroeid bekken.

In een nauwgezette, bijna kalligrafische hand, vermoedelijk van de hoogleraar C.B. Tilanus zelf, wordt de dagelijkse gang van zaken met zijn complicaties en kindersterfte (gemiddeld 12,5 procent) beschreven. Bij moeilijke bevallingen restte de dokter weinig anders dan het kind levend in stukken te hakken. Eén geval wordt beschreven van een kind dat, in zijn hoofd geknipt, toch nog geruime tijd bleef leven.

De moedersterfte in deze kliniek was sinds het aantreden van Tilanus opgelopen van 2,5 naar zo'n 9 procent, en als de moeder stierf was ook het kind ten dode opgeschreven. In de strenge winter van 1845 woedde een epidemie van de kraamvrouwenkoorts. Tot de slachtoffers behoorde een 33-jarige koopvrouw, verzwakt door rheumatiek, nadat ze twee maanden lang hoogzwanger en wel op het ijs had gestaan om warme chocomelk te verkopen. Ze bezweek na een moeizame bevalling, hevig zwetend en gal brakend onder hoge koortsen.

Tilanus, die in zijn beschrijvingen oprecht blijk geeft van bezorgdheid om zijn patiëntes, vermeldt steeds nauwgezet hoe hard het vroor en hoe belangrijk het was om de lakens te verschonen, maar hij had er geen flauw vermoeden van dat deze epidemie juist werd aangewakkerd doordat hij zelf de gewoonte had geïntroduceerd om de kraamvrouwen door zijn studenten regelmatig inwendig te laten onderzoeken als aanvulling op het tot dan toe gebruikelijke theoretische onderwijs. Zo kon de besmetting zich in de overvolle kliniek snel verspreiden. Aan de handen van de dokter kleefde de dood.

Toen een student Tilanus in 1847 in een brief vanuit Wenen deelgenoot maakte van de ontdekkingen van J.Ph. Semmelweiss op dit terrein, wilde de Amsterdamse hoogleraar daar niets van horen. Aan een Umwertung aller Werten was hij als medicus niet toe. Wèl trad Tilanus in het volgende jaar af als hoogleraar om zijn praktijk als chirug niet langer met de kraamvrouwenkliniek te combineren.

Maar tot zijn opvolger benoemde hij een uitgesproken tegenstander van de denkbeelden van Semmelweiss (die een briljante, maar zeer onaangename man moet zijn geweest). Zo woedde de kraamvrouwenkoorst in Amsterdam nog decennia lang voort totdat de kliniek uiteindelijk in 1887 om deze reden werd gesloten.