IVF-fout: geboorte blank-zwarte tweeling

UTRECHT, 17 JUNI. Door een fout op de afdeling in vitro fertilisatie (IVF, reageerbuisbevruchting) van het Academisch Ziekenhuis in Utrecht heeft een echtpaar uit een dorp in de omgeving van Arnhem naar eerst nu bekend is geworden een blank en een zwart kind gekregen.

De fout moet zijn gemaakt in maart 1993. Nadat de vrouw in december van dat jaar was bevallen van een gezonde tweeling bleek dat het ene kind wat donkerder was dan het andere. In de loop van de daarop volgende periode werd het verschil in huidskleur tussen de twee kinderen steeds groter.

Juni vorig jaar, nadat de omgeving van het echtpaar steeds meer opmerkingen begon te maken over het eigenaardige verschil in pigmentatie tussen de twee kinderen stapten de ouders naar hun eigen gynaecoloog. In september daarop werd in overleg met de gynaecologen in Utrecht besloten bij de kinderen na te gaan of hun vader ook werkelijk hun biologische vader was. In de regel gebeurt dat door een bepaling van de bloedgroep (rhesusfactor), een zogeheten HLA-matching en een DNA-fingerprint. Daaruit werd duidelijk dat de man niet de biologische vader van het donkere kind kon zijn.

Direct na het bekend worden van de uitslag is op de afdeling waar in vitro fertilisatie plaatsheeft uitgebreid onderzoek gedaan door de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg van het ziekenhuis. Ook externe deskundigen namen deel aan het onderzoek.

De resultaten van dat onderzoek wijzen uit dat de werkelijke vader van het kind hoogstwaarschijnlijk een Arubaanse man moet zijn, die eerder op de bewuste dag met zijn vrouw voor een reageerbuisbevruchting was geweest. De man heeft zich bereid getoond om mee te werken aan proeven die moeten uitwijzen dat hij de biologische vader is.

De reconstructie van de fout maakt duidelijk, dat één van de twee analisten die de bewuste dag dienst deden tweemaal een pipet heeft gebruikt, terwijl het om 'disposables' gaat, die direct na gebruik moeten worden weggegooid.

Die pipet wordt gebruikt, nadat het sperma is 'opgewerkt'. Zaad van onvoldoende kwaliteit wordt in een buisje met een medium gecentrifugeerd. Het dode zaad wordt daarbij gescheiden van goed zwemmende zaadcellen, die met een pipet uit de buis worden gehaald, waarna ze op een schaaltje voor bevruchting bij één of meer eicellen worden gedaan. In dit geval moeten er nog zaadcellen van de Arubaanse vader in de pipet hebben gezeten, toen het bij het volgende echtpaar opnieuw werd gebruikt.

Pag.3: Blank en donker kind door reeks toevallen

Hergebruik van de wegwerppipet leidde ertoe dat één eicel is bevrucht met het zaad van donkere vader, de andere met zaad van de echtgenoot van de latere moeder. Beide eicellen zijn vervolgens teruggeplaatst in de baarmoeder. Bij deze reeks van toevallen kwam, dat beide cellen zich met succes nestelden in de baarmoederwand. Gynaecologen plaatsen veelal zekerheidshalve twee eicellen terug omdat het succespercentage gering is.

Het Academisch Ziekenhuis stelt dat de betrokken afdeling handelt conform de vigerende richtlijnen voor IVF. De Raad van Bestuur heeft niettemin besloten de procedures binnen het ziekenhuis verder aan te scherpen. Overigens is de vergissing begaan in het oude laboratorium van de afdeling. Inmiddels is er een nieuw laboratorium, dat zo modern is ingericht dat de kans op dergelijke fouten veel geringer is.

Het ziekenhuis betreurt de fout in hoge mate en erkent aansprakelijkheid voor geleden schade. In nauw overleg met de ouders en de raadsman van het echtpaar, de Arnhemse advocaat mr. Sutorius, is inmiddels een psycholoog belast met de begeleiding van het gezin.

Het Academisch Ziekenhuis heeft de fout terstond gemeld bij de Geneeskundige Inspectie, die ook op de hoogte is gehouden van de verscherping van de maatregelen.

De directie van het ziekenhuis vindt dat dit soort incidenten uit een oogpunt van algemeen belang in de openbaarheid moet worden gebracht. In dit geval is daarmee toch lange tijd gewacht, in verband met de privacy van het gezin. De ouders hebben nu echter zelf de publiciteit gezocht.

Gynaecoloog dr. C.A.M. Jansen van de Voorburgse in vitro fertilisatie-kliniek van het Diaconessehuis en in dezen woordvoerder van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie wijst er op, dat het incident, zoals dat in Utrecht heeft plaats gehad in Nederland een hoge uitzondering vormt. “IVF is in Nederland één van de meest geprotocolleerde en gecontroleerde geneeskundige behandelingen. Het optreden van menselijke fouten is echter nooit geheel uit te sluiten”, aldus Jansen.