Borstkankerpatiënte moet goede chirurg en chemotherapie nemen

In klinische onderzoeken krijgen twee groepen patiënten een verschillende behandeling onder overigens gelijkblijvende omstandigheden: de artsen voeren zowel de ene als de andere therapie uit, het ziekenhuis is hetzelfde, zelfs de patiënten in beide groepen worden geselecteerd op dezelfde leeftijdsverdeling en dezelfde, liefst ongecompliceerde vorm van de te onderzoeken ziekte. De resultaten van de onderzoeken leiden langzaam maar zeker tot aanpassing van de dagelijkse medische praktijk, maar eigenlijk weten we niet of de resultaten die voor een selecte groep patiënten gelden, ook in de hele populatie met een bepaalde ziekte effect heeft.

Bij borstkanker is al lang bekend dat een operatie waarbij de door kanker aangetaste borst gedeeltelijk of geheel wordt weggeopereerd de eerste stap op weg naar een langer leven is. De tweede stap is, blijkt uit vele klinische onderzoeken, chemotherapie met een cocktail van twee tot vier celdodende middelen.

Zijn bij borstkanker die uitkomsten van altijd beperkte klinische experimenten nu ook in de gewone praktijk, bij de grote massa vrouwen met borstkanker terug te vinden? Zijn er soms andere belangrijke factoren behalve operatie en chemotherapie die de overlevingsduur van de patiënten beïnvloeden?

Onderzoekers van de kankerregistratie van Yorkshire in het Cookridge Hospital in Leeds onderzochten die vragen aan de hand van de behandeling en overleving van bijna 13.000 vrouwen met borstkanker die in het Engels graafschap tussen 1979 en 1988 borstkanker kregen. Ze waren vooral benieuwd naar de invloed van de ervaring van de chirurg en naar de invloed van de vervolgtherapieën bestraling en chemotherapie die na chirurgie mogelijk zijn. Ze gingen er van uit, wat ook goed bekend is, dat de overlevingsduur van borstkankerpatiëntes slechter is naarmate ze ouder zijn, slechter is als de kanker al groot of uitgezaaid is bij de eerste behandeling, en slechter als de vrouwen uit een lagere sociale klasse komen. Meer dan de helft van de borstkankerpatiëntes Yorkshire kwam onder het mes bij een van de 163 behandelaren die minder dan 30 borstkankerpatiëntes per jaar behandelen. Krap de helft ging naar de 9 chirurgen die jaarlijks tussen de 30 en 50 vrouwen behandelden en naar de 8 oncologen die meer dan 50 borstkankerpatiëntes per jaar opereerden.

Een behandeling door een chirurg die meer dan 30 borstkankeroperaties per jaar doet verklaarde 8 procent van de verschillen in overlevingstijd. Bij de vergelijking van therapieën werden vier behandelingen onderscheiden: chirurgie alleen, chrirugie plus bestraling; chirurgie plus chemotherapie (waaronder ook hormoontherapie) en chirurgie plus bestraling plus chemotherapie. Het toevoegen van chemotherapie naast de noodzakelijke chirurgie bleek ook in de gewone medische praktijk een grote invloed op de overleving te hebben: toevoegen van chemotherapie aan chirurgie verklaarde ruim 25% van de verschillen in overleving. Dat is vrijwel evenveel als de bijdrage van de patiëntverschillen: leeftijd, grootte en verspreiding van de kanker en sociale omstandigheden van de patiënte.

Iedere 10% borstkankerpatiëntes die na chirurgie chemotherapie krijgt, leidt tot 1,4% toename in het aantal vrouwen dat langer dan vijf jaar overleeft.

Chirurgen in de registratie die wel veel opereerden, maar hun patiënten daarna geen vervolgbehandeling gaven, behaalden slechte resultaten. Het effect van de ervaring ligt bij borstkankerbehandeling dus niet zozeer in de vaardigheid aan de operatietafel, maar aan de verankering van de chirurgie binnen een multidiscipliniar team waarin volgens onderlinge afspraken wordt behandeld, concluderen de onderzoekers. De politieke druk en de druk van patiëntengroepen om multidisciplinaire teams voor de kankerbehandeling op te richten zijn dus terecht, schrijven de auteurs vanuit Engeland, het land met de hoogste kankersterfte van West-Europa (The Lancet, 20 mei)