'Pil uit het ziekenfonds' heeft financiële bijverschijnselen

De pil hoeft helemaal niet in het ziekenfonds, stelt Wim Köhler (NRC Handelsblad, 4 april), in reactie op mijn bijdrage over dit onderwerp. In die eerdere bijdrage (NRC Handelsblad, 22 maart) heb ik getracht te onderbouwen dat het zelf moeten betalen van de pil waarschijnlijk leidt tot een vermindering van het pilgebruik met 10 à 20 procent en tot een stijging van het aantal ongewenste zwangerschappen met 8.000 tot 16.000 per jaar.

“Liegen met statistiek”, noemt Köhler dit. En vervolgens wordt er een groot aantal argumenten naar voren gebracht die zouden moeten aantonen dat mijn redenering rammelt. In werkelijkheid echter heeft Köhler alleen maar de klok horen luiden.

Köhler stelt dat de toename van ongewenste zwangerschappen in 1979-80 niet het gevolg was van een plotselinge vermindering van het pilgebruik, maar van een immigratiegolf van Turkse en Marokkaanse vrouwen in die jaren, in het kader van de gezinshereniging. Het is waar dat er toen sprake was van een immigratiegolf, maar die verklaart de toename van het aantal ongewenste zwangerschappen in die jaren absoluut niet.

Tussen 1978 en 1980 nam het aantal abortusingrepen bij vrouwen van Turkse en Marokkaanse herkomst in Nederland namelijk toe van 1.000 tot 1.150, terwijl het totale aantal abortusbehandelingen toenam van 15.900 in 1978 tot 21.300 in 1980. De 150 extra ingrepen bij Turkse en Marokkaanse vrouwen verklaarden dus slechts 3,4 procent van de totale stijging; 96,6 procent had ergens anders mee te maken.

De werkelijke oorzaak was het uitbreken van een 'pilpaniek'. In augustus-september 1979 verscheen er in een groot aantal dag- en weekbladen, en ook op de televisie, een stroom van angstaanjagende berichten over (toen veronderstelde) gezondheidsrisico's van de pil. De effecten hiervan zijn in 1981 heel precies in kaart gebracht.

Wat gebeurde er? Precies drie maanden na het zaaien van deze pilpaniek in de media begon het aantal abortusingrepen spectaculair toe te nemen. In slechts enkele maanden tijd steeg het maandelijks gemiddeld aantal abortussen toen met ruim 20 procent. Dit nooit eerder vertoonde verschijnsel speelde zich af tussen november 1979 en februari 1980. Vooral het plotselinge optreden hiervan deed toen vermoeden dat dit iets te maken had met die 'pil-paniek'.

Dit werd naderhand ook wel uiterst aannemelijk, toen bleek dat er zeven maanden na die 'abortusgolf' een onverwachte 'geboortengolf' optrad. Vooral die exact zeven maanden tussen beide verschijnselen was doorslaggevend. Een abortus wordt namelijk gemiddeld 2 maanden na het ontstaan van een zwangerschap uitgevoerd, terwijl een geboorte na 9 maanden plaatsvindt; er ligt dus een periode van 7 maanden tussen. Dit hield in dat er in september-oktober 1979, oftewel kort na de 'pilpaniek', een plotselinge toename in het aantal concepties was opgetreden, die weer in de tijd samenviel met het begin van een vrij spectaculaire daling van het pil-gebruik in Nederland. Die exacte samenhang in de tijd toonde aan dat het één een direct gevolg was van het ander. Met een grotere instroom van Turkse en Marokkaanse vrouwen had dit niets te maken, omdat dat laatste niet in drie maanden tijd, maar gespreid over een periode van twee jaar plaatsvond.

Köhler brengt nog een ander interessant argument naar voren voor zijn stelling dat er geen direct verband bestaat tussen de mate van het pilgebruik onder de bevolking en het aantal ongewenste zwangerschappen en abortusverzoeken. Zijn redenering is als volgt: het pilgebruik is sinds 1980 met 70 procent gestegen en dat is zoveel dat het abortuscijfer nu nul zou moeten zijn als de berekeningen van Ketting zouden kloppen. Maar het aantal is juist gestegen, beweert hij. Dat laatste is simpelweg onjuist! Tussen 1980 en 1989 daalde het aantal abortusbehandelingen van 21.300 naar 18.000 (waarna weer enige stijging optrad tot 19.600 in 1991).

Van meer belang is echter de daling per 1.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd, omdat dit aantal vrouwen behoorlijk is toegenomen. Dit zogeheten'abortuscijfer' (aantal abortussen per 1.000 vrouwen) daalde van 6,7 naar 5,6 tussen 1980 en 1991 (een relatieve daling met 19 procent). Dat is niet zoveel, zou men zeggen, bij een zo grote stijging van het pilgebruik. Waarom was de daling niet veel groter? Dat komt omdat hier de denkfout wordt gemaakt dat geboortenregeling hetzelfde is als pilgebruik. In Nederland zijn die twee begrippen bijna synoniem geworden, maar in werkelijkheid omvat geboortenregeling de toepassing van een heel scala van anticonceptiemethoden, waaronder naast de pil, sterilisatie, het spiraaltje en condooms de voornaamste zijn. Na 1980 is de pil weer aanmerkelijk populairder geworden en heeft deze methode de toepassing van het spiraaltje en sterilisatie in belangrijke mate vervangen.

Weliswaar is het gebruik van de pil tussen 1982 en 1993 sterk gestegen, maar de totale toepassing van de drie meest effectieve methoden (pil, spiraal en sterilisatie) is in die periode nauwelijks toegenomen (enige toename onder de dertig jaar, en enige afname daarboven). Het aantal abortusingrepen is hierdoor ook niet tot nul gereduceerd (zoals Köhler volkomen ten onrechte als logische consequentie aanneemt), maar slechts licht gedaald.

Mijn stelling was niet dat elke vrouw die ophoudt met de pil onmiddellijk ongewenst zwanger wordt, net zomin als iedere toename van het pilgebruik in Nederland tot een navenante afname van het aantal ongewenste zwangerschappen leidt. Sommige vrouwen die ophouden met de pil zullen een vrijwel even effectief alternatief zoeken (spiraaltje of sterilisatie) en anderen een minder effectief alternatief (condooms, pessarium, periodieke onthouding of 'terugtrekken'). Het totale effect heb ik op grond van tot nu toe beschikbare gegevens zo verantwoord mogelijk ingeschat.

Köhler doet precies hetzelfde als minister Borst, die niet geboortenregeling uit het ziekenfondspakket wil wippen, maar één methode, namelijk de pil. Dat heeft bepaalde consequenties, die op basis van gedegen kennis redelijk kunnen worden voorzien. “Deskundigen zijn niet meer nodig”, stelt Köhler. Maar zolang er nog zo wild wordt gespeculeerd als hij in zijn artikel doet, moeten we misschien toch maar een vraagteken achter zijn stelling plaatsen.