Viervoudige aanval op de maagzweer

In 1983 ontdekten twee Australische artsen dat maagzweren veroorzaakt worden door een bacterie, de Helicobacter. Nu is, met drie antibiotica en een maagzuurremmer, een afdoende therapie tegen de maagzweer ontwikkeld.

Maagoperaties ter bestrijding van een hardnekkige maagzweer behoren vrijwel tot het verleden. Patiënten met een maagzweer moesten nog wel maagzuurremmers slikken om de zweer te onderdrukken. Voor een deel van die patiënten lijkt die ellende nu ook voorbij. De Nederlandse internist Wink de Boer wist met een combinatie van drie antibiotica en een zuurremmer 98 procent van een groep van 108 patiënten voorgoed van hun maagzweer te verlossen (The Lancet, 1 april). In een begeleidend commentaar in The Lancet wordt speciale aandacht besteed aan de behandeling van maagzweren met antibiotica. Wink de Boer: 'De maagzweer is de enige chronische aandoening waarvoor in de afgelopen jaren een echte genezing is ontdekt. Van de patiënten die ik in de afgelopen jaren behandeld heb - nu bijna 400 -, hadden sommigen al twintig jaar last van hun eerste maagzweer. Ze kregen in die tijd zes weken bedrust voorgeschreven en dat was het. Nu help je ze voor het eerst van hun leven definitief af van hun maagzweer. Die mensen weten niet wat ze overkomt. Ik heb al mijn patiënten na zes maanden nog eens terug laten komen om te horen hoe het ging en velen zeiden dat ze een ander mens waren geworden. Ze konden weer alles eten, ze kwamen aan in gewicht, hadden nooit meer last van maagpijn. Het was in hun ogen een wonder.'

Onzin

De succesvolle bestrijding van maagzweren met antibiotica begon in 1983 met een ontdekking van twee Australische artsen, Robin Warren en Barry Marshall. In een ingezonden brief in The Lancet schreven zij spiraalvormige bacteriën aan te treffen in de maag van praktisch alle patiënten met een ontstoken maagwand. Zij opperden heel voorzichtig dat deze bacteriën een rol zouden kunnen spelen bij het ontstaan van maagzweren en zweren in de twaalfvingerige darm. Daarop is men in Australië patiënten met een maagzweer gaan behandelen met antibiotica. Aanvankelijk dacht iedereen dat deze artsen niet goed bij hun hoofd waren. Veel onderzoekers probeerden aan te tonen dat het onzin was, maar kwamen tenslotte tot de ontdekking dat er bij maagzweerpatienten wel een bacterie op het maagslijmvlies zit en dat antibiotica echt helpen.

Een probleem is dat de betrokken bacterie (Helicobacter pylori) moeilijk te bestrijden is. Hij ontwikkelt snel resistentie tegen de meeste antibiotica. In Australië heeft men al experimenterend een behandeling ontwikkeld. Eerst werd er één antibioticum gebruikt. Toen dat niet werkte werden er twee ingezet en uiteindelijk kwam men op de nu veel gebruikte triple-therapie van bismuth, tetracycline en metronidazol. Vorig jaar stonden in The Lancet (1994, 343, 258-260) de resultaten van deze aanpak met een follow up van zeven jaar. Patiënten waarbij de Helicobacter is verdwenen, krijgen hun maagzweer meestal niet terug. De Australische triple-therapie is echter nogal omslachtig en er komen frequent bijwerkingen voor.

Er wordt dan ook gezocht naar alternatieven. Toen in 1992 de Duitse artsen Bayerdorffer en Labenz beweerden dat zij met een combinatie van een zuurremmer (omeprazol) en het antibioticum amoxicilline een genezingspercentage haalden van 82%, leek dat zo schitterend dat iedereen die aanpak klakkeloos overnam. Niemand kon echter dat hoge succespercentage evenaren. Het bleef steken op 60% en dat was te weinig en niet efficient. Het heeft een tijd geduurd voordat men begreep waarom de Duitsers zoveel hoger scoorden. Zij bleken na een behandeling alleen de onderkant van de maag op de Helicobacter te controleren. Dat ze daar geen bacterien meer vonden, was geen wonder, want gebruik van een zuurremmer drijft de bacteriën naar het middendeel van de maag. Veel patiënten kregen na de Duitse duo-therapie dan ook opnieuw een maagzweer.

Wink de Boer ziet niets in de duo-therapie. Hij denkt zelfs dat er vier middelen nodig zijn om Helicobacter echt doeltreffend te bestrijden. De Boer: 'Ik ben door Tytgat, hoogleraar gastro-enterologie aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, getraind om bij maagzweren direct te denken aan de Helicobacter. Toen ik in 1992 in het St. Jozephziekenhuis in Veldhoven ging werken, werden daar alle patiënten op de traditionele manier alleen met zuurremmers behandeld. Ik vond dat onjuist en ben daarom de huisartsen gaan voorlichten over het verband tussen maagzweren en de Helicobacter. Daarop is er een stroom patiënten op gang gekomen vanuit de huisartsengroepen. Ik kreeg zoveel patiënten dat ik mogelijkheden zag voor een gecontroleerd onderzoek. We hanteerden een vast behandelprotocol en hielden pas op als de bacterie weg was. De beste resultaten werden geboekt met een combinatie van bismuth, tetracycline en metronidazol met de zuurremmer omeprazol, de zogenoemde quadrupel-therapie.'

De triple-therapie was niet zonder bijwerkingen, hetzelfde geldt voor de quadrupel-therapie. Ongeveer 70% van de Veldhovense patiënten had tijdens de kuur duidelijke klachten, vaak misselijkheid. Braken was zeldzaam. Verder werd de ontlasting vaak dunner en zwart. Ook klaagden veel patiënten over een wat vieze, metaalachtige smaak in de mond. De Boer: 'Gelukkig waren de klachten meestal relatief mild en niet zodanig dat mensen erdoor afhaakten. We hadden de patiënten van te voren natuurlijk wel gewaarschuwd. Als je een patiënt deze therapie geeft, dan zul je moeten uitleggen dat die bacterie de beschermende slijmlaag in de maagwand aantast, waarna het maagzuur een maagzweer veroorzaakt. Antibiotica roeit die bacterie uit, waardoor de slijmlaag zich herstelt en het zuur daar niet meer doorheen kan. Dan is de maagzweer voorgoed genezen. Ik geef de mensen de keus: of u gaat de rest van uw leven door met zuurremmende middelen, waardoor de aanvallende kracht van het zuur vermindert, of we gaan die bacterie behandelen. Dat betekent dan één week de tanden op elkaar. Het gaat om een kuur met maar liefst zeventien tabletten per dag, maar na een week heb je meer dan 90% kans dat je definitief van je maagklachten afbent. Het is doorzetten voor de patiënten, maar dat lukt in de meeste gevallen, want ze hebben vaak al jaren klachten.' Bij alle patiënten in Veldhoven zijn na deze viervoudige therapie meerdere biopten uit het slijmvlies genomen en het lijkt erop dat ze definitief genezen zijn. Wink de Boer wijst erop dat de bestrijding van de Helicobacter grote financiële besparingen oplevert: 'In Frankrijk is uitgerekend dat je op deze manier miljoenen bespaart op de gezondheidszorg, niet alleen op medicijnen, maar ook op de ziekteuitkeringen. Iemand met een maagzweer bleef vroeger thuis van zijn werk. Nu is de maagzweer, dankzij de behandeling van de Helicobacter, in verreweg de meeste gevallen van een chronische aandoening tot een eenmalige ziekte geworden en dat levert natuurlijk macro-economisch een geweldige winst op.'

Die winst is er niet voor de farmaceutische industrie. Het onderzoek naar de Helicobacter is voornamelijk een zaak van individuele artsen geweest en werd tot voor kort nauwelijks gesteund door farmaceutische firma's. Die propageerden niet lang geleden nog een langdurige behandeling met maagzuurremmers. De antibiotica tetracycline en metronidazol worden niet meer door octrooien beschermd en kosten een paar dubbeltjes. Het bismuthpreparaat en omeprazol zijn nog wel geoctrooieerd en duur, maar de hele behandeling van de Helicobacter duurt slechts zeven dagen en is eenmalig.

Hygiëne

In Science van 17 maart staat een verslag van experimenten bij muizen met een vaccin tegen de Helicobacter. Een vaccinatie zou op termijn natuurlijk een goede alternatieve bestrijdingsmogelijkheid leveren. Wink de Boer denkt echter dat zoiets voor de Nederlandse situatie weinig zinvol is: 'We hebben epidemiologisch onderzoek gedaan bij dienstplichtigen en daaruit blijkt dat de bacterie bij minder dan 20% van de achttienjarigen voorkomt. Dat heeft alles te maken met de hygiëne. Ik verwacht dat de Helicobacter hier tegen de tijd dat er een vaccin voor ontwikkeld is, zo ongeveer uitgestorven zal zijn. Er is ook een afname zichtbaar in het aantal patiënten met maagzweren en maagcarcinomen. We denken dat dat allemaal met de Helicobacter te maken heeft. De aanwijzingen dat de Helicobacter een rol speelt bij het ontstaan van kanker zijn steeds duidelijker geworden. De wereldgezondheidsorganisatie heeft de Helicobacter inmiddels ook al als potentieel kankerverwekkend geaccepteerd.'

Helicobacter pylori komt overigens wereldwijd zeer veel voor. Afhankelijk van de leefomstandigheden bij zelfs 80% van de kinderen in de ontwikkelingslanden. Er is volgens Wink de Boer geen reden om al die mensen te behandelen. Uit geen enkel onderzoek blijkt dat een dergelijke behandeling nut heeft bij mensen die weleens buikpijn hebben, maar nooit echt een maagzweer hebben gehad. De enige groep die je volgens De Boer moet behandelen zijn degenen met een bewezen maagzweer, nú of in het verleden. Dat zijn de mensen die er direct baat bij hebben.

Inmiddels wordt wereldwijd in consensussen vastgelegd dat het zinvol is om bij een maagzweer de eventueel aanwezige Helicobacter te bestrijden. Wink de Boer: 'De Helicobacter wordt nu meestal nog door de specialist behandeld, maar ik ben ervan overtuigd dat dat op den duur een zaak wordt voor de huisarts.'