Tuchtcollege toont euthanasie-paradoxen

De recente uitspraak van het Medisch Tuchtcollege over professionele hulp bij zelfdoding legt de paradoxale gevolgen van de huidige regelgeving bloot, vindt Jan Geurtz. Aanpassing van die regels is nodig, óók om te voorkomen dat de hulp bij zelfdoding 'ondergronds' gaat.

De eisen die het Medisch Tuchtcollege in de zaak-Chabot heeft gesteld aan de hulpverlenende arts - zoals het aantonen dat de patiënt niet lijdt aan een psychische stoornis, het in acht nemen van de nodige professionele distantie, en het negeren van de dreiging van een eigenhandige suïcide - zijn op paradoxale wijze in strijd met de doelstelling van die eisen: de bescherming van het leven. Dit zal ik in dit artikel proberen aan te tonen. Aan het slot formuleer ik een mogelijke uitweg uit het dilemma dat ontstaat als je tegelijkertijd het leven wilt beschermen en mensen die dood willen niet aan hun lot wilt overlaten.

Volgens het Medisch Tuchtcollege kwam Chabot ten onrechte tot de conclusie dat de doodswens van zijn patiënte niet het gevolg was van een behandelbare psychische stoornis. Bedoelt het college dus dat de doodswens van de patiënt in kwestie wel voortvloeide uit een behandelbare stoornis? Door te stellen dat afwijzing van een behandeling juist bij een depressieve stoornis hoort, “gezien het daarvoor kenmerkend gebrek aan perspectief en verlies van vertrouwen dat herstel mogelijk is” wekt het college wel die indruk.

In feite stelt het college dus dat een doodswens in combinatie met het weigeren van een mogelijk levensreddende behandeling, voldoende aanwijzing is voor een stoornis. Daarmee is de redeneercirkel rond: de doodswens is niet alleen het veronderstelde gevolg van een depressieve stoornis, maar hij wordt tevens een argument voor het stellen van die diagnose.

Wat lijkt op een medisch-wetenschappelijke argumentatie is eigenlijk een grondslagendiscussie. Chabot hanteert het uitgangspunt dat de keuze voor de eigen dood en het afwijzen van een mogelijke behandeling een daad van zelfbeschikking kàn zijn, die niet voortvloeit uit een psychische stoornis. Het Medisch Tuchtcollege hangt de overtuiging aan dat een dergelijke keuze wèl voortvloeit uit een stoornis, althans tot het tegendeel is aangetoond.

Bij de individuele patiënt is er maar één sluitende methode om aan te tonen dat zijn doodswens het gevolg is van een behandelbare psychische stoornis, en dat is behandelen. Wanneer de patiënt na een behandeling het leven weer ziet zitten, is het bewijs geleverd dat er sprake was van een behandelbare stoornis. Maar wanneer is het bewijs geleverd dat er géén sprake was van een behandelbare stoornis? Na een jaar vruchteloze behandeling? Na drie jaar? Het tuchtcollege doet hierover geen uitspraak, en kan dat ook niet doen, althans niet op basis van de psychologische theorie.

Het Medisch Tuchtcollege is ook van mening dat Chabot niet de professionele distantie in acht heeft genomen die nodig is voor het vormen van een objectief oordeel. De eis van professionele distantie is binnen het kader van een eventuele hulpverlening bij zelfdoding uiterst paradoxaal. Immers, als het bewijs dat de doodswens van de patiënt voortvloeit uit een behandelbare psychische stoornis alleen geleverd kan worden door daadwerkelijk te behandelen (zie boven), dan dient de inspanning van de arts er in de eerste plaats op gericht te zijn de patiënt tot zo'n behandeling over te halen.

Echter, als het al mogelijk is iemand de wil tot leven terug te geven, dan zal dat juist door nabijheid in plaats van distantie moeten gebeuren, door diep-menselijk begrip en aanstekelijke uitstraling van levenskracht in plaats van afstandelijke psychologische diagnostiek en argumentatie.

Als we ervan uitgaan dat de hele regelgeving rondom het verlenen van hulp bij zelfdoding in uiterste instantie erop gericht is het leven te beschermen, en zelfdoding zoveel mogelijk te voorkomen, dan is de eis tot professionele distantie zonder meer in strijd hiermee. Laten we echter deze eis vallen, dan ontstaat een ander probleem. Zodra namelijk de professionele distantie tussen arts en patiënt is opgeheven, kan deze niet meer hersteld worden. En daardoor kàn de psychiater onmogelijk degene zijn die òf de therapeutische behandeling uitvoert als de patiënt daartoe overgehaald kan worden, òf - als dat niet lukt - de verlangde hulp bij zelfdoding verleent. Het lijkt een onomkoombare paradox: professionele distantie als voorwaarde voor de legitimatie van hulp bij zelfdoding, en tevens als belemmering bij het streven die zelfdoding te voorkomen.

Chabot was ervan overtuigd dat zijn patiënte, wanneer hij zijn hulp langer zou uitstellen, zeer waarschijnlijk zelf op korte termijn een eind aan haar leven zou hebben gemaakt. Hij is in die overtuiging bevestigd door geraadpleegde collega's. Het Medisch Tuchtcollege stelt in zijn uitspraak dat dit echter niet als een reden gebruikt kan worden om die hulp te verlenen. Chabot had volgens het college met meer gezag duidelijk moeten maken dat het weigeren van die hulp niet gelijk staat met haar in de steek laten.

In deze beoordeling sluipt echter, naarmate de arts zich meer inspanning getroost zijn patiënt tot een behandeling over te halen, een nieuwe paradox. Want wat gebeurt er eigenlijk wanneer een patiënt die dood wil een psychiater vraagt om daarbij hulp te verlenen? Beide partijen hebben in deze situatie aanvankelijk onmiskenbaar tegengestelde belangen, waarbij objectieve beslissings-criteria ontbreken. De beslissing over het wel of niet verlenen van de gevraagde hulp hangt dus af van enerzijds de persoonlijke morele en emotionele stemming van de arts, en anderzijds van het vermogen van de patiënt om zijn lijden zo duurzaam en uitzichtloos mogelijk te presenteren.

Dit plaatst zowel de arts als de patiënt in een onmogelijke positie. De patiënt is volledig afhankelijk van de persoonlijke motieven van de arts en moet dus een hoge mate van vertrouwen in hem opbrengen. Dat vertrouwen is niet gericht op zijn professionele bekwaamheid, want de patiënt komt helemaal niet voor psychiatrische hulp. Het gaat hier om een vertrouwen in de persoonlijke bereidheid van de arts open te staan voor de doodswens van de patiënt. Anderzijds zal de arts zich verplicht voelen al het mogelijke te doen om de keuze voor de eigen dood van de patiënt om te zetten in een keuze voor het leven.

Op basis van deze tegenstrijdige belangen ontstaat een soort deal tussen arts en hulpvrager: hoewel de laatste niet geïnteresseerd is in psychiatrische hulp, moet hij de wens van de arts om eerst alle behandelingsmogelijkheden te onderzoeken, serieus nemen. De patiënt zal daartoe alleen bereid zijn wanneer de arts in ruil daarvoor zijn doodswens serieus neemt en, bij het falen van zijn pogingen hem op andere gedachten te brengen, de gevraagde hulp ook daadwerkelijk zal kunnen verlenen.

Zo ontstaat een situatie waarin de patiënt ogenschijnlijk meewerkt aan het psychiatrische onderzoek van de arts, maar ondertussen alleen die informatie verstrekt die in overeenstemming is met zijn doodswens, en waarin de arts probeert zijn patiënt af te brengen van diens doodswens, maar - gezien de bijvoorbaat kleine kans dat hij daarin slaagt - in feite reeds de argumenten verzamelt voor de uitzichtloosheid en onbehandelbaarheid van de patiënt, ter legitimatie van zijn hulp bij de gewenste zelfdoding.

Al met al heeft deze merkwaardige stilzwijgende overeenkomst tussen arts en patiënt een onverbiddelijke morele implicatie: zodra de arts toestemming krijgt van de patiënt om te pogen hem van zijn doodswens af te brengen, verliest hij het morele recht om hem zijn hulp te weigeren wanneer hij volhardt in zijn doodswens.

Een uitweg uit de paradox zou moeten worden gezocht in twee richtingen: het moet niet langer dezelfde arts zijn die zowel probeert om de patiënt via therapie een nieuw levensperspectief te geven, als ook - wanneer dat niet lukt - de eventuele hulp bij zelfdoding verleent. En er moet gezocht worden naar objectieve beslissings-criteria ter vervanging van de huidige subjectieve en kwasi-wetenschappelijke zorgvuldigheidseisen.

Het criterium van het ondraaglijke en - naar huidig medisch inzicht - uitzichtloze lijden kan alleen min of meer geobjectiveerd worden als dat lijden mede bepaald wordt door een lichamelijke component, zoals bij ernstig zieke, invalide of terminale patiënten. Is deze component niet of onvoldoende aanwezig, dan zal de duurzaamheid en uitzichtloosheid van het lijden op een andere wijze aangetoond moeten worden. Zoals hierboven al beargumenteerd is, kan dat alleen indirect via (het falen van) een therapeutische behandeling.

In de praktijk zou dit erop neer komen dat de eerder beschreven stilzwijgende overeenkomst tussen arts en patiënt expliciet gemaakt wordt: de patiënt die hulp wenst bij zijn zelfdoding, kan door de huisarts doorverwezen worden naar een in deze materie gespecialiseerde behandelaar. In ruil daarvoor krijgt de patiënt de garantie dat de huisarts de gevraagde hulp daadwerkelijk verleent indien na een vastgestelde periode van therapeutische behandeling deze hulp nog steeds verlangd wordt.

De behandelend therapeut wordt hierdoor niet langer gehinderd door allerlei morele, psychologische en juridische valkuilen; zijn werk is in deze situatie uitsluitend gericht op het herstellen van levensperspectief. In zekere zin is deze behandeling natuurlijk ook afgedwongen. Het belangrijke verschil is echter dat het niet langer de arts is die de behandeling moet proberen af te dwingen op straffe van het verlenen van de gevraagde hulp bij zelfdoding. Het is de samenleving die deze eis oplegt aan zowel arts als patiënt.

Als we de huidige regelgeving handhaven, dan is mijn grootste zorg niet dat meer artsen gaan handelen zoals Chabot heeft gedaan, maar dat juist steeds minder artsen de moed zullen opbrengen om hun handelwijze te laten toetsen. De zaak-Chabot heeft - mede door de openlijke en uiterst consciëntieuze handelwijze van Chabot zelf - aangetoond dat de huidige situatie rondom hulp bij zelfdoding een onmogelijke is. Het is de samenleving c.q. de wetgever die de plicht heeft deze onmogelijke situatie op te heffen en daarmee te voorkomen dat de medisch-psychologische beroepsgroep inzake hulp bij zelfdoding 'ondergronds' haar eigen gang zal (blijven) gaan.