In de nasleep van de vierde pandemie

De pest valt tegenwoordig redelijk te genezen. Reizigers kunnen zich zelfs vooraf laten vaccineren. Toch blijft het een gevaarlijke ziekte met een wonderlijke en onbegrepen geschiedenis.

De Indiase regering heeft soldaten voor het ziekenhuis in Surat geposteerd om longpestlijders binnen te houden. Het lijkt veel op de Middeleeuwse aanpak, waarbij gehele steden werden afgegrendeld door een cordon van soldaten.

In een Middeleeuwse stad gebruikte de geneesheer kruidenmengsels of legde gedroogde padden op de opengesneden pestbulten. Dat hielp niet veel. In een ziekenhuis worden tegenwoordig antibiotica toegediend. Antibiotica helpen wel. Een kuur tegen de pest duurt tien dagen en moet, zoals elke antibioticakuur, worden afgemaakt, ook als de patiënt zich al weer veel beter voelt. Er is veel voor te zeggen om een herstellende longpestpatiënt in die tijd in isolatie in het ziekenhuis te houden - desnoods met soldaten.

India gaat onverwacht gebukt onder een nasleep van de vierde pandemie van de pest. Een pandemie is een langdurige besmettingsgolf die langzaam door vele landen trekt, soms over de hele wereld. De vierde pandemie ontstond rond 1860 in de Chinese provincie Yannan en trok langs de zuidkust van Azië. Hong Kong werd in 1894 getroffen. India in het begin van deze eeuw. De pest eiste er 10 miljoen slachtoffers. Van de Aziatische kust verspreidden besmette scheepsratten de ziekte naar Afrika en Amerika. Algiers kende in 1945 nog een epidemie die Albert Camus baseerde er zijn roman De Pest op. India was sinds de jaren zestig vrij van pest.

De eerdere pandemieën woedden rond 600 voor Christus in Egypte, met vastgestelde verspreiding in het Nabije Oosten en Europa. De tweede pandemie ontstond in de 14e eeuw in Afrika of Azië en veroorzaakte de Zwarte Dood in Europa. We danken er Boccaccio's Decamerone aan, de vertellingen van rijke vrouwen en mannen die de stad uit trokken om de pest te ontvluchten. Van de 15e tot de 18e eeuw werd Europa getroffen door de derde pandemie. In Londen vielen in 1665 70.000 pestdoden, in Wenen eiste de ziekte in 1713 nog slachtoffers.

Al in de veertiende eeuw was men er achter dat de ziekte opdook als er een rattenplaag was. Ook ontdekte men dat bij een hoge sterfte onder de ratten de kans op het uitbreken van de pest toe nam. Schepen (met ratten aan boord) die in de 14e eeuw uit het oosten in Venetië aankwamen bleven 30 dagen in quarantaine.

In de 17e eeuw, toen de microscoop beschikbaar was, bleef de eigenlijke oorzaak van de pest onontdekt. Pas toen de vierde pandemie in 1894 Hong Kong bereikte, waren daar de onderzoekers die de bacterie ontdekten (Alexandre Yersin, 1894) en de verspreiding door besmette rattevlooien zagen (Ogata, 1897). De bacterie heette tot 1970 Pasteurella pestis. Daarna werd het naar zijn ontdekker Yersinia pestis.

De bacterie leeft normaal in knaagdieren die daar meestal niet erg ziek van worden. Hij verspreidt zich via vlooien. Als de vlo bloed zuigt, scheidt de bacterie een enzym uit (een coagulase) dat samen met een enzym van de vlo het opgezogen bloed doet stollen. De vlo kan dat stolsel niet verteren, het diertje blijft hongerig en bijt daarom zijn gastheer steeds opnieuw. Y. pestis verkrijgt daardoor meer ingangen in een nieuwe gastheer en heeft een grotere kans dat de invasie slaagt.

Eenmaal in de mens kan de bacterie een eiwitkapsel vormen dat hem beschermt tegen afbraak door menselijke fagocyten (vreetcellen van het afweersysteem die zich om binnendringers heenstulpen en ze afbreken).

De bacterie nestelt zich in de eerste dagen na de infectie in de lymfeklieren. Na twee tot vijf dagen krijgt de patiënt koorts, hoofdpijn, koude rillingen. Deze ontstekingsreactie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een giftig polysacharide (een endotoxine) in de bacteriecelwand. De pestlijder verzwakt en krijgt last van overgeven en diarree, reden waarom antibiotica beter per injectie kunnen worden gegeven. Tegelijk met de koorts, of een paar dagen later, krijgt de patiënt last van opgezwollen en pijnlijke lymfeklieren, meestal in nek, oksel of lies.

Met een antibioticakuur zijn de meeste patiënten na een dag of drie weer koortsvrij. De zwelling van de lymfeklieren verdwijnt na 14 dagen, meestal zonder dat drainage nodig is. Indien onbehandeld ligt de sterfte aan builenpest boven de 50%, maar bij tijdige behandeling overleeft bijna iedereen de ziekte. Gevaarlijke complicaties zijn bloedvergiftiging, longontsteking en hersenvliesontsteking.

Een onbehandelde patiënt met builenpest overlijdt meestal door sepsis. Sepsis is een algemene afweerreactie die leidt tot poreuze bloedvaten, lage bloeddruk, uitval van organen en de dood. In menselijke bloedvaten veroorzaakt de bacterie bloedstolling, die de blauwzwarte verkleuringen van de huid en trombose veroorzaakt. De naam Zwarte Dood komt waarschijnlijk van dit eindstadium.

Bij bloedpest bereiken bacteriën al snel na de infectie de bloedbaan en ontstaat sepsis zelfs voordat er builen zijn. De sterftekans is hoog, zoals bij alle bacteriële bloedvergiftigingen.

Als de bacterie via de bloedbaan ook nog in de longen terechtkomt, krijgt de patiënt niet alleen een ernstige longontsteking, maar wordt ook zeer besmettelijk voor zijn omgeving. In de buurt van de Indiase stad Surat heeft een patiënt met builenpest secundaire longpest gekregen en andere mensen geïnfecteerd. Deze patiënten met een primaire longpest hebben de infectie nu zelf verder doorgeven. Patiënten met longpest geven de bacterie in hun speeksel op en hoesten luchtdruppeltjes met de bacterie uit - tussenkomst van ratten en vlooien is niet meer nodig. Primaire longpestbesmetting heeft een incubatietijd van 2 tot 3 dagen en begint plotseling met koorts, malaise en hoesten. Na een dag verschijnen er bloedige puntjes in het speeksel en later wordt het helderrood en schuimig. Onbehandelde patiënten sterven binnen zo'n dag of twee na het begin van de koorts.

Tetracycline of het oudere streptomycine zijn levensreddende antibiotica voor de meeste pestlijders. Desondanks is het niet makkelijk verdere besmetting te voorkomen. Een antibioticakuur duurt tien dagen en de patiënten met longpest moeten strikt worden geïsoleerd tot hun speeksel geen pestbacil meer bevat. Dat kan nog het geval zijn als ze zichzelf al weer beter voelen. Ook mensen die in contact zijn geweest met patiënten moeten eigenlijk onder medische controle blijven. Zes dagen lang moet om de paar uur hun temperatuur worden gecontroleerd. Een alternatief is om preventief tetracycline te slikken, maar op den duur ontstaan daardoor resistente bacteriën. Vaccinaties zijn wel mogelijk, maar werken pas na een maand of drie. De gezondheidsautoriteiten in de Indiase miljoenensteden staan dus voor een moeilijke opgave.

In de Middeleeuwen stierf bij een pestgolf een kwart van de bevolking. De latere pandemieën waren veel minder erg. Een wetenschappelijk interessante vraag is of de pestbacterie in de loop van de eeuwen minder besmettelijk is geworden. Bij gebrek aan Middeleeuwse bacteriën is daar weinig over te zeggen.

Het kan zijn dat in de Middeleeuwen de pest mensen trof die geen enkele afweer bezaten en dat daarna een bevolking is overgebleven die enigszins bestand is tegen Y. pestis. Minder virulente bacteriën hebben daarnaast grotere overlevingskansen, omdat slachtoffers niet zo snel sterven en daardoor langer besmettelijk zijn. Maar aangezien de natuurlijke gastheer niet de mens maar een knaagdier is, heeft dit waarschijnlijk niet veel invloed op de virulentie in mensen.

Een verklaring voor het verdwijnen van de pest uit Europa is dat in de loop van de 18e eeuw de Middeleeuwse zwarte rat in Europa verdrongen werd door de bruine rat. De zwarte rat was een zolderrat en de bruine een rioolrat, die wat meer afstand tot de mens bewaart. Betere hygiëne heeft de infectiedruk verder verminderd, met als gevolg dat we echte uitbarstingen alleen nog hoeven te verwachten in door natuurrampen of oorlogen langdurig ontwrichte gebieden, zoals in Surat dat vorig jaar getroffen werd door een aardbeving.