Belgische operatie geen bom onder stelsel

Op 31 augustus beschikte de Haagse rechtbankpresident mr. A.H. van Delden dat een in België uit te voeren hartoperatie door een Nederlandse verzekeraar moest worden vergoed. Deze uitspraak wekte grote beroering in verzekeringskringen. Een woordvoerder van de georganiseerde ziektekostenverzekeraars (het KLOZ) verklaarde dat hiermee de juridische grond onder alle polisvoorwaarden was weggeslagen. Deze voorstelling van zaken is echter zwaar overdreven.

De zaak in Den Haag draaide om het volgende. Een drieënveertigjarige hartpatiënt lijdt aan een hartkwaal en de artsen zijn het erover eens dat de enige mogelijkheid om zijn leven te redden een harttransplantatie is die op korte termijn wordt uitgevoerd. De betrokken Nederlandse specialisten achten deze ingreep echter niet verantwoord wegens een 'perifeer vaatlijden'. Daarop heeft de patiënt het oordeel ingewonnen van de artsen van een thoraxcentrum in Aalst (België). In een second opinion verklaarden deze specialisten dat de transplantatie wel verantwoord kan worden uitgevoerd en dat de ingreep tevens de beoogde gezondheidswinst kan opleveren. Om die reden zijn zij bereid de operatie te verrichten.

De ziektekostenpolis van de patiënt geeft echter in beginsel alleen vergoeding voor de kosten van een behandeling in Nederland. De kosten van geneeskundige behandeling in het buitenland komen alleen onder bepaalde omstandigheden voor vergoeding in aanmerking. Als de verzekerde naar het buitenland gaat met het oog op die behandeling zoals in dit geval, zal de verzekeraar de betaling weigeren.

Dit nu achtte de advocaat van de patiënt in strijd met de redelijkheid en de billijkheid. Zijn cliënt, die niet bij machte is de zeer dure operatie uit eigen zak te bekostigen, zou gedoemd zijn binnenkort te sterven. Daarom spande hij een kort geding aan. De verzekeraar verklaarde tijdens het geding dat de kosten zonder meer zouden worden vergoed indien Aalst in Nederland zou liggen.

De president van de Haagse rechtbank overwoog, kort samengevat het volgende. De ziekte vereist een snel handelen. Er is echter een verschil van medisch inzicht tussen de Nederlandse en de Belgische specialisten. Het is in dit geval feitelijk niet mogelijk een second opinion in Nederland te verkrijgen omdat de beide harttransplantatiecentra in Rotterdam en Utrecht dezelfde beoordelingsmaatstaven hanteren. De verzekeraar twijfelt niet aan de deskundigheid van de Belgische specialisten terwijl de kosten van de operatie in Aalst niet significant zullen afwijken van die in Nederland.

Dit afwegend komt de president tot de slotsom dat de verzekeraar zich in het licht van deze specifieke omstandigheden niet naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid kan beroepen op de polisbepaling die in dit geval vergoeding van de kosten uitsluit. Hij moet de kosten betalen van de harttransplantatie in het Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis in Aalst.

Is hiermee nu de juridische grond onder de polisvoorwaarden weggeslagen? Zal deze uitspraak 'verstrekkende gevolgen hebben voor het stelsel van gezondheidszorg in Nederland' zoals de verzekeraar in een persbericht schrijft? Dient inderdaad zoals de verzekeraar wil, de reikwijdte van het vonnis in een breed politiek en maatschappelijk verband te worden bekeken?

Kom, kom. Laten wij eerst een blik werpen in het Burgerlijk Wetboek. Artikel 6:248 van dat wetboek luidt: lid 1. Een overeenkomst heeft niet alleen de door partijen overeengekomen rechtsgevolgen, maar ook die welke, naar de aard van de overeenkomst, uit de wet, gewoonte, of de eisen van redelijkheid en billijkheid voortvloeien.

lid 2. Een tussen partijen als gevolg van de overeenkomst geldende regel is niet van toepassing, voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn.

Het is dit artikel, in het bijzonder het tweede lid, waarop de uitspraak van de president steunt. Het geeft aan dat een regel in een overeenkomst, zoals een polisvoorwaarde, buiten toepassing wordt gelaten als de toepassing in de gegeven omstandigheden naar de maatstaf van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn.

“Het woord 'onaanvaardbaar' heeft de betekenis dat het de rechter tot terughoudendheid maant. Het voorkomt 'kassianrechtspraak' die de zekerheid omtrent verkregen rechten en bevoegdheden zou ondermijnen.” Aldus de gezaghebbende stem van de onlangs overleden prof.mr. W.C.L. van der Grinten. Er is geen sprake van dat de juridische grond onder de polisvoorwaarden is weggeslagen. In dit concrete geval heeft de president de tussen partijen vaststaande omstandigheden beschouwd in het licht van de redelijkheid en de billijkheid en vervolgens in dit concrete geval zijn onaanvaardbaar uitgesproken over de toepassing van de regel die vergoeding van de operatie uitsluit.

De woordvoerder van het KLOZ betoogde dat deze uitspraak “de weg vrijmaakt voor iedereen om waar ook ter wereld een derde, vierde of misschien wel tiende advies te vragen. Er is altijd wel ergens een specialist die zegt: ik doe die operatie”.

In het onderhavige geval was er niet een derde, vierde, laat staan een tiende advies gevraagd. De Belgische specialisten brachten een tweede advies uit. België is niet 'waar ook ter wereld' en het thoraxcentrum in Aalst is niet 'ergens een specialist die zegt: ik doe die operatie'.

Het siert de betrokken verzekeraar dat hij blijkens zijn persbericht heeft afgezien van hoger beroep. Laten wij hopen dat hij, eenmaal bekomen van de schrik en het onbehagen die aan het verlies van een proces zijn verbonden, inziet dat rechters in concrete gevallen op grond van de hen ten processe bekend geworden gegevens een beslissing nemen. Geenszins is de rechtspraak in kort geding de plaats waar regels van algemene strekking worden uitgevaardigd.