Afscheid van het plan-Simons

Na afloop van het kamerdebat over de regeringsverklaring van het kabinet-Kok verheugden veel commentatoren zich over de grotere openheid, die het overleg tussen kabinet en fracties vanaf nu lijkt te gaan kenmerken. Niet langer zullen cruciale beslissingen over collectieve uitgaven en belastingen vallen in de beslotenheid van het torentje, waarin de premier is gehuisvest. Integendeel, in een geest van herwonnen dualisme zal het zwaartepunt van de besluitvorming verschuiven in de richting van het parlement. Het door velen toegejuichte afscheid van het monisme houdt echter tevens grote gevaren in voor de beheersing van de collectieve uitgaven. Hoe strakker het regeerakkoord waaraan regeringsfracties zich committeren is geformuleerd, hoe minder ruimte Kamerleden hebben om afstand te nemen van pijnlijke ombuigingsmaatregelen en hoe groter de kans is dat bezuinigingstaakstellingen daadwerkelijk worden gehaald. Een regeerakkoord met open einden bedreigt daarentegen de budgettaire discipline.

Op enkele punten is het regeerakkoord overigens ouderwets gedetailleerd. Zo is de verdere voortgang met de herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen nauwkeurig afgepaald, en heeft het Centraal Planbureau desgevraagd het beloop van de ziektekostenpremies tot 1999 bemillimeterd. De gedetailleerde aandacht voor dit onderwerp wekt weinig verbazing. In de achter ons liggende periode hebben PvdA en VVD immers vele malen de degens gekruist over de voortgang met het 'plan-Simons'. Dit plan beoogde één algemene basisverzekering tegen ziektekosten tot stand te brengen, mede om een dam op te werpen tegen sterke kostenstijgingen in de zorgsector. Dat laatste is faliekant mislukt. In de eerste helft van de jaren negentig zijn de zorguitgaven als aandeel van het nationaal inkomen juist scherp opgelopen. Wenst de overheid de kostenontwikkeling in de zorgsector te beteugelen, dan zijn verschillende instrumenten beschikbaar. De vraag kan worden geremd door invoering van stevige eigen risico's. Het bezwaar van dit instrument is dat de zorg voor sommigen onbetaalbaar, dus onbereikbaar dreigt te worden. Het aanbod kan worden beheerst door strikte budgettering, al dan niet in combinatie met directe regulering of planning van de zorgcapaciteit. Dit instrument kan wachtlijsten doen ontstaan, en leidt tot ongelijke behandeling, omdat meer bemiddelden hun eigen zorg zullen kopen, hier of in het buitenland. De overheid kan ook ingrijpen in prijzen, tarieven en arbeidsvoorwaarden om de zorg betaalbaar te houden. Ten slotte kan de overheid proberen de marktwerking te verbeteren. Het plan-Simons wilde de invloed van de overheid op de zorgsector beperken, en desondanks de gewenste uitgavenbeheersing bereiken, primair door de werking van de zorgmarkt te verbeteren. Kern van het plan was dat er één zorgverzekering voor iedereen zou komen. Het verschil tussen particulier en in het ziekenfonds verzekerden zou verdwijnen. Zorgverzekeraars moesten met elkaar in de slag om de gunst van de verzekerden. Selectie was uitgesloten, omdat zij iedere gegadigde als klant dienden toe te laten. Verzekerden mochten elke twee jaar van verzekeraar wisselen. Zo konden zij de goedkoopste polis uitzoeken. Verzekeraars die hun klantenkring wilden uitbreiden door lage premies te vragen, moesten doelmatig werken en via onderhandelingen zo voordelig mogelijke contracten met zorgaanbieders zien af te sluiten. Zij waren niet langer verplicht met iedere zorgaanbieder een contract te sluiten. Een ziekenhuis dat in de ogen van verzekeraars te duur was, of onvoldoende kwaliteit bood, zou klandizie verliezen. De concurrentie tussen zorgaanbieders zou hierdoor toenemen. Bij een goede werking van de markt leidt dit stelsel uiteindelijk tot optimale dienstverlening van goede kwaliteit, tegen lagere prijzen. Het plan-Simons liep echter vast op verzet van belanghebbenden.

Het nieuwe kabinet neemt in feite afscheid van het plan. Het onderscheid tussen particulier- en ziekenfondsverzekerden blijft de komende kabinetsperiode in stand. Particulier verzekerden worden evenwel verplicht zich te verzekeren voor een pakket noodzakelijke en gepaste zorg, dat gelijk is aan het ziekenfondspakket. Weliswaar wordt dit pakket enigszins uitgedund, maar elke particulier verzekerde is straks bijvoorbeeld verplicht voor de huisarts verzekerd, nu vaak niet. Dit jaagt de zorguitgaven alleen maar op. Het is raar, dat het liberale smaldeel (VVD en D66) - dat de eigen verantwoordelijkheid van individuen benadrukt - hiermee heeft ingestemd. Ook de premieheffing voor particuliere ziektekosten- en ziekenfondsverzekering moet geleidelijk naar elkaar toegroeien. Hoe, dat blijft in het vage. Thans betalen particulier verzekerden een inkomensonafhankelijke premie. Ziekenfondsverzekerden betalen hoofdzakelijk een inkomensafhankelijke premie. De nagestreefde premieconvergentie heeft daarom nadelige gevolgen voor de koopkracht van lager betaalden in het ziekenfonds. Voor iedereen komt er een verplicht eigen risico van 200 gulden per polis. Dit is veel te laag om het zorgverbruik werkelijk af te remmen. Een verdere oploop van de zorguitgaven tekent zich dus af.

De rekenmeesters zijn bij de invulling van het financiële meerjarenbeeld uitgegaan van een jaarlijkse volumegroei van de zorg van 1,3%. De afgelopen kabinetsperiode gold dezelfde norm, maar is - ondanks alle beleidsinspanningen - een groei van omstreeks 2% per jaar gerealiseerd. Het regeerakkoord sluit niet uit dat een hogere volume- en uitgavengroei in de komende jaren wellicht onvermijdelijk zal blijken te zijn. Hiervoor is echter geen budgettaire ruimte gereserveerd. Integendeel, er zijn bezuinigingen op de zorguitgaven ingeboekt, die cumulatief oplopen tot 1,2 miljard gulden in 1998. Aldus tekenen zich omvangrijke tegenvallers af, die een rechtstreekse bedreiging vormen voor de financiële soliditeit van het regeerakkoord. Zelfs dit gedetailleerd geregelde onderwerp uit het regeerakkoord zal minister Zalm nog vele slapeloze nachten bezorgen.