Vonnis rechter overvalt zorgverzekeraars

DEN HAAG, 2 SEPT. De president van de Haagse rechtbank, A.H. van Delden, heeft het bedje van de gezondheidszorg flink opgeschud met zijn uitspraak in het kort geding dat een 43-jarige hartpatiënt had aangespannen tegen de verzekeringsmaatschappij Nationale-Nederlanden.

De rechter bepaalde dat de particuliere zorgverzekeraar de kosten moet vergoeden van een harttransplantatie, anderhalf tot twee ton, die in een ziekenhuis in het Belgische Aalst wordt uitgevoerd. Specialisten van het transplantatieteam in het Rotterdamse Academisch Ziekenhuis hadden na een onderzoek geweigerd de operatie uit te voeren. Zij vrezen een mislukking omdat ook de bloedvaten van de man niet in orde zouden zijn. De Belgische specialisten, tot wie de patiënt zich had gewend voor een 'second opinion', kwamen na een onderzoek tot de conclusie dat een transplantatie wel zinvol is.

Rechtbankpresident Van Delden stelt dat de in de medische wereld gangbare vraag om een 'second opinion' in Nederland niet mogelijk is, aangezien behalve het Rotterdamse transplantatieteam alleen het Academisch Ziekenhuis in Utrecht harttransplantaties uitvoert. Deze beide ziekenhuizen werken nauw samen en hanteren dezelfde beoordelingscriteria (het 'Protocol Harttransplantatie') waardoor zij volgens de rechter in feite één organisatie zijn.

De artsenorganisatie KNMG noemt de argumentatie van de rechter wonderlijk. “Het wekt bevreemding dat binnen de twee aangewezen transplantatiecentra volgens de rechter kennelijk niemand een onafhankelijke 'second opinion' zou kunnen geven”, aldus secretaris-arts dr. R.J.M. Dillmann van de Maatschappij. Hij wijst er verder op dat het protocol is bedoeld om het beperkte aantal donorharten zo verantwoord mogelijk te verdelen.

De Ziekenfondsraad zet in een eerste, voorlopige reactie enkele vraagtekens bij het vonnis. De raad begrijpt niet waarom de rechter de 'second opinion' en de ingreep vereenzelvigt. “Het inwinnen van een 'second opinion' in België hoeft niet te betekenen dat de ingreep ook in België plaatsheeft”, aldus een woordvoerder. Ook stelt de raad vraagtekens bij de opvatting die de advocaat van Nationale-Nederlanden ter zitting naar buiten bracht, namelijk dat, als Aalst in Nederland had gelegen, de verzekeraar de ingreep zonder meer zou hebben vergoed. “Er zijn voor harttransplantaties in Nederland niet voor niets twee centra aangewezen, bij een ander centrum de ingreep verrichten kan niet”, aldus de woordvoerder.

Vooral de zorgverzekeraars zijn ongerust over de gevolgen die deze uitspraak kan hebben. Volgens Nationale-Nederlanden, die de kosten voor deze harttransplantatie in elk geval zal vergoeden, kan het vonnis “verstrekkende gevolgen” hebben voor het stelsel van gezondheidszorg in Nederland. De verzekeringsmaatschappij wil de uitspraak aan de orde stellen bij organisaties in de gezondheidszorg, politiek en overheid.

De beide zorgverzekeraarkoepels VNZ en het KLOZ hebben gisteren overlegd over het te voeren beleid na de uitspraak. Volgens het KLOZ, de koepelorganisatie voor particuliere verzekeraars, is de precendentwerking “gigantisch”. Woordvoerder M. Bontje, hoofd van de afdeling gezondheidszorg van het KLOZ: “Wij zijn voorstander van het vragen van een 'second opinion', maar deze uitspraak maakt de weg vrij voor iedereen om waar ook ter wereld een derde, vierde of misschien wel tiende advies te vragen. Er is altijd wel ergens een specialist die zegt: ik doe die operatie.”

De rechterlijke uitspraak gaat in tegen de in polisvoorwaarden opgenomen bepaling dat in het buitenland gemaakte ziektekosten niet vergoed worden. Er zijn uitzonderingen: kosten die voortvloeien uit een acuut ongeval in buitenland worden wel vergoed en ook als zich in Nederland capaciteitsproblemen voordoen. Dat laatste was het geval bij de luchtbrug van hartpatiënten naar Londen enkele jaren geleden. In Zeeuws-Vlaanderen is het gebruikelijk om voor sommige operaties niet uit te wijken naar ziekenhuizen in Noord-Brabant, maar naar Gent en Brugge. De rechtbankpresident bepaalde echter dat in dit geval de polisvoorwaarden niet van toepassing zijn uit oogpunt van redelijkheid en billijkheid. KLOZ-woordvoerder Bontje: “Met deze uitspraak is de juridische grond onder de polisvoorwaarden weggeslagen.”

Het Tweede-Kamerlid Kamp (VVD) wil van minister Borst (volksgezondheid) weten of deze aanleiding ziet “nieuwe beleidsafwegingen terzake te maken” en of de minister verwacht dat van de rechterlijke uitspraak een precedentwerking zal uitgaan. Ook wil Kamp antwoord op de vraag of de uitspraak van de rechter betekent dat een ziekenfondsverzekerde in precies dezelfde omstandigheden eveneens beroep zou kunnen doen op vergoeding van een harttransplantatie in het buitenland.