Hulp bij zelfdoding nu geregeld; Wetgeving en vervolgingsbeleid moeten aan arrest worden aangepast

De Hoge Raad heeft afgelopen dinsdag de Haarlemse psychiater B.E. Chabot schuldig bevonden aan hulp bij zelfdoding, maar hem ontslagen van rechtsvervolging. Een goede zaak, menen E.Ph.R. Sutorius en R.P de Valk-van Marwijk Kooy. Patiënten en artsen weten nu waar ze aan toe zijn.

De Hoge Raad heeft dinsdag met een glasheldere beslissing in de zaak Chabot belangrijke verduidelijking gebracht in de discussie over de toelaatbaarheid van hulp bij zelfdoding bij geestelijk lijden. In het arrest worden enkele hardnekkige misverstanden opgehelderd en een duidelijk signaal aan rechters en artsen gegeven, dat hen kan steunen en noopt tot behoedzaamheid bij het vervolgen van de in 1984 door de Hoge Raad ingeslagen weg.

In dat jaar paste de Hoge Raad een strafrechtelijk mouw aan het euthanasievraagstuk door het handelen van de arts te beoordelen binnen het leerstuk van de overmacht, meer in het bijzonder het conflict van plichten waarin een arts daarbij kan komen te verkeren. Deze wordt immers gesteld voor de noodzaak te kiezen tussen behoud van het leven en het verlichten van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Deze plichten versterken elkaar doorgaans, maar kunnen soms - dikwijls aan het einde van het leven - niet meer met elkaar verzoend worden.

In zijn recente beslissing gaat de Hoge Raad voort op de ingeslagen weg, zich daarbij oriënterend op het wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en in de medische ethiek geldende normen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat evenals in 1984, toen de Hoge Raad zich baseerde op de kort daarvoor door de KNMG geformuleerde zorgvuldigheidsvoorwaarden, de Hoge Raad opnieuw belangrijke bakens ontleent aan de door de medische beroepsgroep zelf ontwikkelde normen (het recente rapport Hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten). En passant neemt de Hoge Raad enkele misverstanden weg uit de maatschappelijke discussie over euthanasie en de daarmee juridisch gelijk te stellen hulp bij zelfdoding.

De recente wetgeving (december 1993) over euthanasie bevat zelf geen materiële criteria, maar biedt in de vorm van een meldingsprocedure uitsluitend een structuur voor verantwoording en toetsing van het handelen van de arts. De aandachtspunten en inrichting van het formulier wekten wel eens een andere suggestie, maar het arrest bevestigt dat de (meer) inhoudelijke normen gevonden moeten worden in de onderlinge samenspraak tussen artsen en rechters. Op de onwenselijkheid van de kennelijk beperkte taakopvatting van de wetgever in deze kan hier helaas niet verder worden ingegaan.

Ook als het ondraaglijk en uitzichtloos lijden van een patiënt niet een lichamelijke oorzaak heeft, is euthanasie niet uitgesloten. De oorzaak van het lijden doet volgens de Hoge Raad niet af aan de mate, waarin dat lijden wordt ervaren. In andere woorden: of het nu gaat om ziekte, trauma of ontluistering, bepalend is het als ondraaglijk ervaren en uitzichtloze lijden, waarbij de ondraaglijkheid de subjectieve component en de uitzichloosheid de meer objectieve component van het lijden vormt. Daarbij stelt de Hoge Raad overigens uitdrukkelijk vast, dat van uitzichtloosheid in beginsel geen sprake kan zijn, als een reëel alternatief om dat lijden te verlichten door de patiënt in volle vrijheid is afgewezen.

Euthanasie is evenmin uitgesloten indien de lijdende patiënt niet in een stervensfase verkeert. Daarmee corrigeert de Hoge Raad een door de minister van justitie, en in diens voetspoor het openbaar ministerie gegeven uitleg aan een eerder arrest van de Hoge Raad. Ook de de door het Openbaar Ministerie betrokken stelling dat bij een psychiatrische patiënt nooit sprake kan zijn van vrije wilsbepaling bij een verzoek om levensbeëindiging wordt door de Hoge Raad verworpen. Aan de stervenswens van personen die psychisch lijden kan naar het oordeel van de rechter inderdaad een autonome wilsbepaling ten grondslag liggen.

Uit eerdere uitspraken van de Hoge Raad is ook wel afgeleid dat dit college geringe waarde zou hechten aan het zogenaamde consultatievereiste, te weten dat een arts zijn inzicht toetst aan het oordeel van een onafhankelijke collega. Het arrest maakt volkomen duidelijk dat deze zienswijze onjuist is. Met (gedeeltelijke) handhaving van zijn eerdere jurisprudentie, dat een arts bij verzuim van deze zorgvuldigheidsvoorwaarde soms niettemin een beroep op noodtoestand toekomt, bepaalt de Hoge Raad nu dat dit anders is indien het lijden van een patiënt niet uit een lichamelijke aandoening voortvloeit.

Sterker nog, in zo'n geval zal de rechter bij zijn beoordeling mede moeten betrekken het oordeel van een onafhankelijke en deskundige arts, die de patiënt heeft gezien èn onderzoch. Diens onderzoek moet zich uitstrekken tot de vraag of sprake was van een vrijwillige en weloverwogen besluitvorming zonder dat de beslisvaardigheid van de patiënt is beïnvloed door zijn ziekte of aandoening, en of er wel sprake was van een ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

Deze wending in de jurisprudentie van ons hoogste rechtscollege heeft er ook toe geleid dat Chabot niet is ontslagen van rechtsvervolging. Hoewel hij geheel conform de in 1991 geldende zorgvuldigheidsvoorwaarden vooraf maar liefst zeven prominente deskundigen had geconsulteerd, hebben deze de patiënte inderdaad niet zelf onderzocht. Deze eerst nu door de Hoge Raad geformuleerde voorwaarde bleek ten slotte bepalend voor zijn strafbaarheid; de voor hem gunstiger anno 1991 geldende rechtsopvatting heeft hem hier kennelijk niet mogen baten. Omdat de Hoge Raad de zaak voorts zelf heeft afgedaan, stond ook geen beroep op verontschuldigbare dwaling zijnerzijds meer open.

Waarin is nu - behalve in de reeds genoemde verduidelijking - het belang van dit arrest gelegen? Twee aspecten springen in het oog. Enerzijds is dat de steun vanuit het recht voor de individuele vrijheid om zelf te beslissen over het eigen sterven, anderzijds het houvast dat wordt geboden aan de arts die een verzoek tot levensbeëindiging serieus wil nemen, of ook wel eens de soms moeilijk te aanvaarden druk van zijn patiënten wil weerstaan. Zo belangrijk als het is de ernstig lijdende mens op een wezenlijk moment in diens leven 'tot zijn rechte te laten komen', zo belangrijk is het ook de daarmee (emotioneel) belaste arts terzijde te staan in het bieden van weerstand tegen ongerechtvaardigde verzoeken van patiënten, en alert te blijven op reële behandelingsalternatieven. Dit arrest betekent dus zowel een geruststelling voor de patiënt, als een steun in de rug voor de arts. In dit verband zij ook gewezen op de door de Hoge Raad meermalen benadrukte uitzonderlijk grote behoedzaamheid, waarmee de arts te werk moet gaan.

Zal door deze uitspraak het aantal hulpverzoeken wellicht toenemen, de inwilliging daarvan behoeft daarmee geen gelijke tred te houden. In ieder geval zal de zeer constructieve rol die de KNMG en de NVVE, ieder vanuit een eigen invalshoek, tot dusver hebben vervuld voortzetting verdienen. Er zal immers een uitgewerkt protocol tot stand moeten komen voor de wijze waarop onderzoek naar de wilsvrijheid, de mate van het lijden en de beschikbaarheid van reële alternatieven voor hulp bij zelfdoding aan psychiatrische patiënten het beste kan geschieden. Zo kan vorm en inhoud worden gegeven aan de door de Hoge Raad binnen ruime kaders gestelde strakke normen, die zijn neergelegd in dit arrest, dat men het Behoedzaamheidsarrest zou kunnen noemen.

Ten slotte nog dit: hoe belangrijk het arrest van de Hoge Raad als (voorlopig) sluitstuk van de jurisprudentie over euthanasie en hulp bij zelfdoding ook moge zijn, het belang van de beslissing verbleekt bij het maatschappelijk belang van een brede en adequate toetsing van het handelen van artsen op dit gebied. Het woord is daarmee opnieuw aan de politiek. Wil men zicht houden op de praktijk van levensbeëindigend handelen door artsen en de gevaren van het spreekwoordelijk hellend vlak voorkomen, dan is er een klemmende noodzaak wetgeving en vervolgingsbeleid met inachtneming van dit arrest aan te passen. En wel zo dat de in het algemeen toch zorgvuldig handelende artsen ons ook inderdaad vertellen wat ze doen, en hoe ze het doen in het goed vertrouwen niet strafrechtelijk te worden vervolgd wegens een (vermeend) principieel aspect van hun handelen. Het is verstandig daarbij in de naaste toekomst een grotere rol toe te kennen aan de Geneeskundige Inspectie dan aan de Officier van Justitie. Dit alles in dienst van een ons inziens primaire doelstelling van overheidsbeledi, te weten een volledig inzicht in de beoordeling, besluitvorming en handelwijze van artsen bij euthanase en hulp bij zelfdoding.