DRUK OP HET MELANOOM

De ene kanker is de andere niet. Nergens blijkt dat zo duidelijk als bij kanker van de huid. Globaal zijn er twee soorten cellen in de huid: de echte huidcellen en de pigmentcellen. De gewone huidcellen zijn kleurloos, ze leveren de stevige hoornlaag waarmee onze buitenkant is bedekt. De pigmentcellen liggen daar los tussen of bijeen klittend in moedervlekken. Twee typen huidcellen, twee typen kanker.

Als dokters over huidkanker spreken, bedoelen ze kanker van gewone huidcellen. De behandeling daarvan is één van de grote successen van de geneeskunde. In ons land gaat bijna nooit meer iemand dood aan huidkanker, ondanks het feit dat deze vorm van kanker veel voorkomt. Eén op de 15 Nederlanders krijgt huidkanker en met zo'n tienduizend nieuwe gevallen per jaar is dit de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. Toch hoor je er bijna nooit iets over en dat komt omdat de behandeling zo'n succes is. Bijna alle patiënten worden volledig genezen en daarom wordt huidkanker niet eens opgenomen in de kankerstatistieken. Daarmee stellen de dokters, die kanker behandelen, hun licht wel enigszins onder de korenmaat. Zonder deskundige behandeling door chirurgie of bestraling groeit huidkanker gewoon door en wie principieel kiest voor alternatieve geneeswijzen kan zelfs aan deze relatief onschuldige vorm van kanker dood gaan.

Hoe komt het dat kanker van huidcellen zo goed te behandelen is? De belangrijkste reden is dat huidkankercellen zelden uitzaaien en als ze uitzaaien gebeurt dat pas heel laat. Dat zit hem waarschijnlijk vooral in de eigenschappen van normale huidcellen, die de neiging hebben elkaar stevig vast te houden. Die eigenschap verliezen ze niet zo gemakkelijk als ze zich door beschadigingen in hun DNA, als kankercellen gaan gedragen.

Daarbij komt dat huidkanker vroeg ontdekt wordt. Wie kanker krijgt in zijn alvleesklier merkt daar meestal niets van tot het gezwel zo groot is dat het doorgroeit in omliggende organen of afvoerbuizen platdrukt. Huidkanker is echter meteen zichtbaar als een knobbeltje dat er niet hoort, of een wondje dat blijft bloeden en daarmee ga je toch even naar een dokter. En voor alle vormen van kanker geldt dat kleine knobbeltjes makkelijker te behandelen zijn dan grote en dat de kans op uitzaaiing toeneemt naarmate het gezwel groter is en langer bestaat.

Ook pigmentcellen kunnen veranderen in kankercellen en die gedragen zich minder goedaardig dan de gewone huidkanker. Deze pigmentcelkanker, het melanoom, zaait relatief vroeg uit en dan wordt de behandeling moeilijk. Hier geldt nog meer dan bij de gewone huidkanker dat vroege ontdekking van doorslaggevend belang is voor de kans op genezing. Zolang het gezwel nog klein en oppervlakkig is, kan de chirurg meer dan 90% van de patiënten genezen. Hoe dieper het melanoom doorgroeit in de onderliggende huidlagen, des te groter wordt de kans op uitzaaiing en daarmee nemen de mogelijkheden tot volledige genezing sterk af. Van alle patiënten, die in Nederland een melanoom krijgen, blijkt 20% niet te genezen.

Medisch maatschappelijk is het melanoom bezig een klemmend probleem te worden. Andere vormen van kanker, zoals long-, of darmkanker, komen meer voor, maar niet zozeer bij jonge mensen. Het melanoom komt in alle leeftijdsklassen voor (behalve bij kleine kinderen) en het is de afgelopen decennia gestaag toegenomen, zodat het nu, na borstkanker, de meest voorkomende vorm van kanker is bij mensen onder de 45 jaar.

Waar die toename vandaan komt is nog steeds niet helemaal duidelijk. De zonaanbidding bij bleekhuiden speelt zeker een rol, zoals ook bij de 'gewone' huidkanker, maar er lijkt geen simpel rechtlijnig verband te zijn tussen zonnen en de kans op melanoom. Men denkt nu dat extreem verbranden extra risico's inhoudt, maar er zijn ook onderzoekers, die in een heel andere richting denken, b.v. aan veelvuldig contact met gechloreerd zwemwater.

Dit illustreert overigens hoe moeilijk de taak van kankerepidemiologen is: er is de afgelopen decennia verschrikkelijk veel veranderd in de wijze waarop Nederlanders hun dag doorbrengen. Welke van deze veranderingen verantwoordelijk is voor de toename van bepaalde vormen van kanker, zoals melanoom, is niet makkelijk uit te vinden. Bij zo'n 10% van alle melanoompatiënten speelt een familiaire aanleg mee. Deze berust op een afwijking in een tumorsuppressorgen, zoals eerder dit jaar in deze bijlage is gemeld.

Zo zet het melanoom druk op iedereen, die er mee te maken krijgt: de jong volwassene, die onverwacht kanker krijgt en die hoort dat genezing niet gegarandeerd kan worden; de 1e lijns arts, die zich inspant om de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen, zonder onnodig paniek te zaaien bij mensen, die alleen maar een moedervlek hebben gestoten; de chirurg, die het gezwel volledig poogt weg te snijden; de gespecialiseerde oncologische chirurgen, die pogen om patiënten, waarbij die locale verwijdering van melanoom onvolledig was of te laat kwam, toch nog een behandeling te bieden; de kankeronderzoeker, die nieuwe wegen zoekt om de uitgezaaide tumor klein te krijgen en de epidemioloog, die tracht te verklaren, waarom steeds meer mensen een melanoom krijgen en die de weg naar preventie poogt te vinden.

Nieuwe behandelingen voor melanoom komen van twee kanten: de kankerimmunologen doen pogingen om de natuurlijke afweer tegen melanoomcellen te versterken, waarbij nu zelfs gentherapie wordt ingezet. De chirurgen zijn bezig om de bestrijding van uitgezaaid melanoom te verbeteren. Dit heeft zin omdat het melanoom de neiging heeft om eerst op korte afstand uit te zaaien. Bij melanoom in het been bijvoorbeeld, zitten de uitzaaiingen nogal eens in hetzelfde been. Die uitzaaiingen kunnen worden aangepakt door alleen dat been met chemotherapie te behandelen. De bloedvaten van het been worden daartoe aangesloten aan een hart-longmachine, die bloed alleen door het aangesloten been pompt. Aan dat bloed kunnen celdodende middelen worden toegevoegd en omdat een been meer kan hebben dan een heel mens, kunnen bij deze locale doorstroming veel hogere doseringen chemotherapie worden gebruikt dan bij normale toediening met het voedsel of via de bloedsomloop.

Door een nauwe samenwerking tussen de chirurgen in een drietal Nederlandse topcentra, de Dr. Daniël den Hoed Kliniek, het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en het Academisch Ziekenhuis Groningen, is deze techniek geperfectioneerd. Eerst werd alleen gewerkt met een anti-kanker middel, maar sinds kort wordt er ook gewerkt met een biologisch produkt, Tumor Necrose Factor of TNF genaamd.

TNF is ontdekt als een menselijk eiwit, dat in kleine hoeveelheden sommige tumorcellen kan doden (necrose). Later bleek TNF een belangrijk signaal molecuul met veel verschillende functies en daardoor veel te veel bijwerkingen om in te spuiten bij patiënten met kanker. Benen en armen kunnen echter goed tegen TNF en het kan daarom wel worden gebruikt bij de locale doorstroming van ledematen. Doordat het gen voor menselijk TNF is geïsoleerd kan TNF nu grootschalig in bacteriën worden geproduceerd, zodat voldoende beschikbaar is voor de behandeling van melanoom. De eerste resultaten met deze behandeling zien er goed uit.

Nog ingewikkelder zijn de pogingen om de natuurlijke afweer tegen melanoomcellen te versterken. Meestal zijn kankercellen in staat om zich geheel normaal voor te doen, zodat het lichaam niet in staat is om te herkennen dat er iets mis is. Bij melanoom is dat echter soms niet het geval. Bij sommige patiënten ziet het natuurlijke afweersysteem dat de melanoomcellen niet helemaal normaal zijn. De opgewekte afstotingsreactie is echter te beperkt om het kankerproces onder controle te krijgen.

Op verschillende manieren wordt daarom gepoogd om deze zwakke afstotingsreactie te versterken. Daarbij wordt nu een nieuwe techniek, gentherapie, gemobiliseerd in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Het idee is om de melanoomcellen van de patiënt van een lokstof te voorzien, die de cellen aantrekkelijker maakt voor het afweersysteem. Als de afweer eenmaal geactiveerd is door de opgesierde melanoomcellen, zullen ook de andere melanoomcellen in het lichaam beter worden aangepakt.

In de praktijk is deze gentherapie ingewikkeld: eerst moeten melanoomcellen van de patiënt in kweek worden gebracht. De gekweekte cellen worden voorzien van een extra gen dat codeert voor de lokstof, in dit geval een groeifactor voor het afweersysteem, GM-CSF genoemd. Als deze implantatie gelukt is en de cellen GM-CSF uitscheiden, worden ze bestraald om te verhinderen dat ze nog verder kunnen delen en weer teruggebracht in de patiënt. Dan zal moeten blijken of het afweersysteem voldoende kan worden opgepept om ook de malanoomcellen die géén lokstof maken aan te kunnen pakken.

Ingewikkeld? Zeker, maar wel rationeel en berustend op gedegen dierexperimenteel onderzoek. Bij muizen werkt deze aanpak. Helaas blijkt het in de praktijk makkelijker om muizen met uitgezaaide kanker te genezen dan mensen. In eerste ronde wordt daarom nu getest of met deze behandeling het uitgroeien van uitzaaiingen kan worden tegengegaan bij patiënten, waarvoor geen andere behandeling meer beschikbaar is.

Zo begint de kennis van onze genen ook vruchten af te werpen voor de behandeling van kanker. Het melanoom zet ons onder druk, maar de tegendruk neemt toe.