Eigen bloed boven alles

Een autologe bloedtransfusie is een bloedtransfusie met eigen bloed, dat eerder afgetapt is. Voordeel is dat er geen besmettingen plaatsvinden. Nadeel soms een lichte vorm van bloedarmoede.

D.H. Biesma, Autologous blood transfusion, erythropoietin and iron metabolism. Utrecht, 1994.

'Bij geplande operaties hoort een arts zijn patiënten te wijzen op de mogelijkheid van een transfusie met eigen bloed. Er moet geen angstpsychose gecreërd worden, maar je moet wel reëel zijn en onnodige risico's mijden. Daarbij moet je niet overdrijven en zeggen dat iemand aids krijgt van donorbloed. Zo is het gelukkig in Nederland niet. Er blijft echter bij donorbloed altijd een zeker risico bestaan. Als de mogelijkheid van een transfusie met eigen bloed bestaat, dan moet daarvan gebruik gemaakt worden!' Dat is de mening van dr. Douwe Biesma. Hij is internist-in-opleiding en promoveerde eerder dit jaar aan de Universiteit van Utrecht op een onderzoek naar transfusies met eigen bloed, zogenaamde autologe bloedtransfusies. Vanaf 1986 is Biesma betrokken bij het opzetten van een autoloog bloedtransfusieprogramma op de afdeling orthopedie van het ziekenhuis De Lichtenberg in Amersfoort (nu onderdeel van ziekenhuis Eemland).

Autologe bloedtransfusies worden in de Verenigde Staten en ook in Duitsland en Frankrijk al sinds jaar en dag regelmatig toegepast. In Nederland is een transfusie met eigen bloed daarentegen een nog practisch onbekend fenomeen. Volgens gegevens van het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst werden hier in 1991 in het totaal 829 eenheden autoloog bloed afgenomen; dat is slechts 0,12% van alle bloeddonaties. Vergeleken met het aantal autologe bloedtransfusies in de Verenigde Staten is dat heel weinig. Daar werd in 1989 al bijna 5% van de bloedtransfusies gedekt door autoloog bloed.

Dat in Nederland zo weinig eigen bloed gebruikt wordt heeft bij operaties volgens dr. Biesma deels te maken met logistieke problemen: 'De bloedbanken moeten een tweede donorcircuit opzetten, een speciaal autoloog circuit. Ook de organisatie van het ziekenhuis moet aangepast worden. Een operatie moet ruim van te voren gepland worden. Bloed is namelijk maar vijf weken houdbaar. Als er in de vierde en de derde week voor de operatie zakjes bloed worden afgenomen, dan kan de operatie nog één week uitgesteld worden, maar daarna mag er verder niets meer tussenkomen. Als een ziekenhuis veel acute opnamen heeft dan wordt daardoor het aantal geplande operaties beperkt.'

Logistieke problemen

Het kleine aantal autologe bloedtransfusies in Nederland is volgens Biesma echter zeker niet alleen het gevolg van logistieke problemen. Veel hangt af van het enthousiasme van de betrokken artsen en de bloedbanken om een autoloog bloedtransfusieprogramma op te zetten. Verder zijn patiënten veelal niet op de hoogte van deze mogelijkheid om donortrasnfusies te vermijden: 'Er bestaan forse regionale verschillen: op sommige plaatsen biedt men wél de mogelijkheid voor een autologe bloedtransfusie en op andere niet. Er zijn bloedtransfusiediensten die autoloog bloed onzin vinden met het argument dat het Nederlandse bloed gewoon veilig is. In zekere zin hebben ze gelijk: de kans op een transfusie met besmet bloed is hier inderdaad gering. Er bestaat een zeer goede screening op ziekteverwekkers en er wordt bijna geen buitenlands bloed geïmporteerd.'

Biesma zegt echter met nadruk dat donorbloed nooit 100% veilig is: 'Na de ontdekking van een virus duurt het altijd enige tijd voordat een betrouwbare testmethode ontwikkeld is. Tien jaar geleden speelde een besmetting met het aids-virus, vijf jaar geleden dook het hepatitis-C-virus op en nu gaat het om virussen als htlv-1 en 2. In Nederland is het risico op een aids-besmetting klein, maar als je het met kansberekening beschouwd dan is er toch een reële kans op zo'n besmetting: naar schatting tussen 1 op 40.000 en 1 op 100.000. Dus is het een kwestie van afwegen van de moeite die het kost om autoloog bloed af te nemen en het probleem dat je ermee kunt vermijden. Als je een methode hebt om besmettingen te voorkomen, ook al zijn het er maar een paar, dan denk ik dat je zinnig bezig bent.'

Biesma is ervan overtuigd dat het afnemen van autoloog bloed geen dure of complexe zaak is. De bloedbanken zijn er al; ze moeten alleen anders werken. Als de ziekenhuisorganisatie erop is ingesteld dan is het verder betrekkelijk weinig extra moeite.

De geringe kans op besmetting is niet de enige reden om te kiezen voor een transfusie met eigen bloed. Het is ook mogelijk dat de ontvanger van vreemd bloed antistoffen gaat vormen. Bij jonge vrouwen kunnen dergelijke antistoffen problemen opleveren bij een latere zwangerschap. Dat kan leiden tot bloedafbraak bij het ongeboren kind. Biesma vindt jonge mensen dan ook bij uitstek een groep waarbij, als het maar enigszins kan, eigen bloed moet worden gebruikt.

In de afgelopen jaren nam in ziekenhuis Eemland, waar Biesma werkte, slechts 27% van de patiënten die een heupoperatie ondergingen deel aan het autologe bloedtransfusieprogramma. Dat betrekkelijk kleine aantal had niet te maken met desinteresse van de mensen die geopereerd moesten worden, maar met de selectie van de patiënten en met de organisatie van het ziekenhuis. Overeenkomstig de criteria van de Amerikaanse bloedbankorganisatie werden mensen die ouder waren dan 75 jaar uitgesloten. Ook mochten er geen ernstige hart- en vaatklachten of longproblemen bestaan. Het leeftijdscriterium heeft men intussen laten vervallen. Ook bij, verder gezonde, bejaarde mensen kan men zonder problemen eigen bloed afnemen, zo is gebleken. Op deze manier kan liefst 75% van de patiënten met een heupoperatie in aanmerking komen voor een operatie met eigen bloed. In Eemland bleek dat de afgelopen jaren echter niet haalbaar, omdat de organisatie van het ziekenhuis er niet op berekend was alle patiënten die hiervoor in aanmerking kwamen bij het autologe bloedprogramma te betrekken.

Nadeel

Autologe bloedtransfusies hebben wel een nadeel: een aantal patiënten is bij de operatie nog niet geheel hersteld van de bloedafname en heeft dus nog een lichte bloedarmoede. In de praktijk blijkt dat autologe bloeddonoren daardoor eerder een bloedtransfusie nodig hebben dan gewone operatiepatiënten. Dat probleem speelt vooral bij mensen met een klein circulerend bloedvolume (kleine vrouwen) en patiënten waarbij een grote hoeveelheid eigen bloed moet worden afgenomen, omdat bij de operatie een aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht. Vooral voor die laatste groep patiënten is een bloedarmoede erg ongunstig en daarom is het idee ontstaan autologe bloeddonoren te gaan behandelen met erytropoietine. Erytropoietine is een hormoon uit de nier waardoor de bloedaanmaak wordt gestimuleerd. Dit hormoon kan tegenwoordig biotechnologisch gefabriceerd worden (recombinant humaan erytropoietine: rh.epo). Rh.epo wordt al jaren gebruikt bij nierpatiënten, omdat die te weinig bloed aanmaken. Het blijkt dat met rh.epo de bloedarmoede volledig gecorrigeerd kan worden bij patiënten die twee zakjes eigen bloed hebben afgestaan.

Bij nierpatiënten leidt kan rh.epo leiden tot een verhoogde stollingsneiging van het bloed. Heuppatiënten hebben na de operatie toch al een verhoogde neiging tot de vorming van stolsels (thrombosebeen), dus het zou niet goed zijn als dat effect nog eens versterkt werd. Het bleek echter dat bij deze patiënten de stollingsneiging door rh.epo niet veranderde. Blijkbaar is niet rh.epo de oorzaak van de verhoogde stollingsneiging bij nierpatiënten, maar vermoedelijk de verhoogde bloedaanmaak en daardoor de grotere stroperigheid van het bloed.

Er is ook onderzoek gedaan naar de thans gebruikelijke methode om bloedarmoede na operaties te corrigeren met ijzertabletten. Het blijkt echter dat ijzertabletten niet helpen in de eerste weken na een operatie. Er is namelijk wél voldoende ijzer in het lichaam, maar het komt niet vrij. De afgifte van ijzer uit de opslagdepots (het reticulo-endotheliale systeem) wordt na een operatie geremd. Dat komt door het ontstekingsproces dat een gevolg is van de operatiewond. Als die ontsteking voorbij is komt het ijzer vanzelf te voorschijn en komt ook de bloedaanmaak op gang. Extra ijzer geven is dus niet zinvol. Het leidt zelfs tot klachten, bijvoorbeeld obstipatie (en daar hebben patiënt die in bed liggen toch al last van!).

Niet alleen door het toedienen van autoloog bloed kan het gebruik van vreemd bloed worden teruggedrongen, maar ook door een veel meer voor de hand liggende methode: het bloedverlies tijdens de operatie beperken. Biesma: 'Er is een ontwikkeling gaande om tijdens een operatie zo min mogelijk bloed te verspelen door zorgvuldig te opereren en allerlei bloedvaatjes nauwkeurig dicht te schroeien. Ook is er de mogelijkheid om het bloed tijdens de operatie op te vangen en later weer terug te geven aan de patiënt.

Bloedverlies

Toch verlies je bij bepaalde operaties altijd wat bloed; vooral het heupgewricht is notoir lastig. Dat verlies kun je het best aanvullen met eigen bloed.'

Hoeveel er ook voor autologe bloedtransfusie pleit, men moet wel uitkijken dat men in zijn enthousiasme niet doorslaat naar de andere kant. Voorstanders van autologe bloedtransfusies hebben de neiging veel te veel bloed in te zamelen met als argument: 'Je weet maar nooit!'. Biesma: 'In Amerika neemt men ook bloed af vóór een galblaasoperatie of een operatieve behandeling van een hernia. Daarbij is de kans op bloedverlies erg klein. Verder tappen ze bij heupoperaties rustig 4 of 5 zakken bloed af, terwijl het bloedverlies bij een dergelijke operatie gemiddeld ongeveer één liter is. Ik denk niet dat dat verstandig is. Dat leidt tot verspilling. Van de enorme hoeveelheid autoloog bloed in Amerika blijkt 46% nooit te worden gebruikt.'

Berisping

Autoloog bloed is alleen voor de donor beschikbaar, terwijl homoloog donorbloed aan iedereen kan worden uitgereikt. Als er autoloog bloed over blijft, wordt het vernietigd. Biesma: 'Dat is overigens een punt van discussie. Er wordt ook gezegd dat je dat bloed best voor andere patiënten kunt gebruiken. Wij doen dat niet, want dan zou je voor autoloog donorbloed dezelfde strenge criteria moeten hanteren als voor gewone bloeddonaties. Dat betekent dat mensen bepaalde medicijnen niet mogen gebruiken en bepaalde ziekten niet mogen hebben.'

Onlangs kregen in Duitsland twee chirurgen een berisping, omdat ze hun patiënten voorafgaand aan een grote chirurgische ingreep niet op de mogelijkheid van een autologe bloedtransfusie hadden gewezen. Biesma stelt: 'Ook in Nederland gaan we naar de situatie dat een patiënt van te voren op de hoogte moet worden gebracht van een aantal mogelijke complicaties en ook van de mogelijkheden om die te mijden. Het is goed als mensen erop gewezen worden dat ze geopereerd kunnen worden met hun eigen bloed. Je kunt dan een moeilijk verhaal gaan houden over de kans op infecties en op andere complicaties, maar als ik mijn collega's vraag wat ze zelf zouden doen als ze geopereerd zouden moeten worden, dan zeggen ze allemaal dat ze dan van te voren zelf bloed afstaan. Blijkbaar denken ze stuk voor stuk waarom zou ik een onnodig risico nemen. Het is een goedkope vorm van zelfmedicatie en in principe weinig belastend.'