Niet specialist, maar patiënt wordt de dupe; Voorstel voor modernisering van de gezondheidszorg lost kernproblemen niet op

Bevolkingsgroei en vergrijzing eisen een steeds groter deel van het gezondheidszorgbudget. De voorstellen van een daartoe in het leven geroepen commissie werden vorige week dinsdag op deze pagina toegejuicht. De medisch specialisten echter vrezen nog grotere wachtlijsten als de plannen worden uitgevoerd. Hieronder een aantal reacties.

Het rapport van de commissie Modernisering Curatieve Zorg (MCZ) onder leiding van oud-premier Biesheuvel is in brede kring goed ontvangen. Evenals redacteur Quirien van Koolwijk in NRC Handelsblad van 31 mei, gaan de supporters van 'Biesheuvel' in hun euforie wat gemakkelijk voorbij aan de kern van het probleem. Hoe kan aan de groeiende vraag worden voldaan naar een kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke gezondheidszorg van een groeiende bevolking die tot op hoge leeftijd zonder ongemakken wil leven? De hoogte van de prijs of premie moet daarbij recht doen aan de draagkracht, maar mag tegelijk de bereidheid tot solidariteit niet te veel op de proef stellen. De specialisten zijn er minder zeker van dat de problemetiek wordt opgelost met het voorstel van de commissie. Al ondersteunen ook zij de algemene uitgangspunten, de oplossingen wijken sterk af van de strategie die hen voor ogen staat.

De premisse dat de kosten kunnen dalen doordat doelmatigheid en kwaliteit kunnen worden verhoogd is in het rapport nergens onderbouwd. Sterker nog, de commissie erkent dat de Nederlandse gezondheidszorg internationaal hoog scoort als het gaat om produktiviteit, toegankelijkheid en kwaliteit. Recente cijfers wijzen dat ook uit. De commissie-Van der Zwan constateerde “dat de produktiviteit in de intramurale gezondheidszorg het afgelopen decennium gemiddeld met 0,7 procent per jaar is toegenomen. Deze groei heeft plaatsgevonden zonder de explosieve kostenstijging welke ten onrechte door de politiek nogal eens als vaststaand feit wordt aangenomen”. Bovendien behoort Nederland met België tot de landen met de laagste kosten per capita. Alleen Engeland en Spanje besteden aanzienlijk minder, maar de zorg in die landen is geen benijdenswaardig alternatief. Na Engeland heeft ons land met 2,5 artsen per duizend inwoners ook nog het laagste aantal curatief werkzame artsen van West-Europa. In België en Duitsland is dit respectievelijk 3,2 en 3,7 per duizend inwoners.

Als men naar een systeem wil waarin de band tussen inspanning en beloning wordt losgelaten, zoals de commissie voorstelt, zal om aan de stijgende behoefte te blijven voldoen, het aantal artsen minimaal naar drie per duizend inwoners moeten groeien, wat neerkomt op zo'n zevenduizend extra op te leiden artsen de komende 10 à 15 jaar. Ook van artsen kan men niet verlangen dat ze bij een vaste beloning geruisloos de groeiende tekorten zullen blijven opvangen door een almaar toenemende arbeidsinzet. Ook bij gelijkblijvende produktiviteit zullen de wachtlijsten dus toenemen.

Op vele terreinen zijn al ontwikkelingen gaande, die overeenstemmen met de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel, zoals de integratie van de specialist in het ziekenhuis. Het beoogde 'medisch specialistische bedrijf' heeft op veel plaatsen al vorm gekregen door management-participatie van de medische staf op centraal en decentraal niveau in de instellingen, met inbegrip van het maken van produktie-afspraken en de bijbehorende budgetdiscipline. Dit proces kan worden gestimuleerd, zonder dat de aard van de contractuele relatie, het dienstverband of vrij beroep, tussen specialist en het ziekenhuis hoeft te te worden gewijzigd.

De Nederlandse speicialist koos in een recente enquête voor het merendeel voor een positie als zelfstandig specialist in het vrije beroep, nevengeschikt aan de directie en wijst de gepropageerde ondergeschikte positie in een pseudo-dienstverband af. Anders dan in het bedrijfsleven, waar sommigen de ziekenhuiswereld ten onrechte mee vergelijken, ligt de loyaliteit van de specialist primair bij zijn patiënt/cliënt en pas daarna bij het ziekenhuisbedrijf. Juist in tijden van schaarste kan een verstrengeling van het collectieve ziekenhuisbelang en specialist strijdig zijn met het belang van de patiënt als individu.

De commissie-Biesheuvel heeft sterk de nadruk gelegd op de veranderingen van de organisatiestructuur waarin de zorg wordt gerealiseerd zonder eerst de inhoud, het basispakket en de bijbehorende keuzestrategie, te definiëren. Het omgekeerde zou het geval moeten zijn. De nota van de commissie Keuzen in de Zorg (Dunning) had expliciet als uitgangspunt genomen moeten worden, alvorens selectief en zo diep op de organisatie van het zorgaanbod in te gaan. Door de grote nadruk op de positie en inkomen van de specialist, wordt de fundamentelere discussie over de inhoud van het basispakket naar de achtergrond verschoven of zelfs ontlopen. Anderzijds wordt de huisarts te veel gedrongen in zijn rol van poortwachter en gids voor de tweede lijn, waardoor deze het odium op zich geladen krijgt patiënten af te moeten houden van de als doelmatig betitelde specialistische voorzieningen. De hierdoor noodzakelijke substitutie door het eerste echelon is niet ingevuld, maar zal een voorlopig niet te realiseren instroom van jonge huisartsen vergen, terwijl de inmiddels steeds goekopere specialist zijn patiënten ziet afvloeien naar een overvolle en niet altijd op alle deelterreinen even deskundige eerste lijn. De doelmatigheid kan hier niet mee gediend zijn.

Om willekeur te voorkomen zou de huisarts zich in zo'n poortwachtersfunctie moeten kunnen baseren op een tot in detail gedefinieerd basispakket. Deze strategie is eerder gericht op de beheersing van de groeiende vraag naar zorg dan de botte bijl discipline van het ook door de commissie voorgestane macro-budget waarbij, of steeds meer moet worden verricht voor hetzelfde budget (òf wachtlijsten ontstaan) of, wanneer noodgedwongen toch (oneigenlijke) keuzes worden gemaakt, de patiënt de noodzakelijke zorg wordt onthouden.

Helaas is dit scenario al bijna realiteit: de aantallen verrichtingen stijgen, maar door technische correcties op basis van nacalculaties door de staatssecretaris blijft het macrobudget optisch gelijk, met de 'vervuilende' (meestal door wachtlijsten gekenmerkte) specialismen in de beklaagdenbank, voorzien van een gepeperde rekening in de vorm van tariefdifferentiatie. De wachtlijsten groeien en steeds vaker worden patiënten met een lage behandelprioriteit niet meer op de wachtlijst geplaatst. Dit is de kern van de problematiek die door invoering van de structuur-voorstellen van de commissie-Biesheuvel niet wordt opgelost.