Ministerie bindt strijd aan tegen korting en bonus voor apotheker

ROTTERDAM, 19 APRIL. Het ministerie van WVC wil proberen via de Europese reclame-richtlijn het geven en incasseren van bonussen en kortingen bij geneesmiddelen onmogelijk te maken. Het departement voert daarover onderhandelingen met de meest betrokken partijen in de markt, zoals KNMP (apothekers), KNMG (artsen), farmaceutische industrie (Nefarma) en de bond van producenten van merkloze artikelen (Bogin).

Volgens terughoudende schattingen wordt jaarlijks circa 300 miljoen gulden via bonussen en kortingen aan de ongeveer 1.500 openbare apothekers in Nederland gegeven. Dat komt, zegt directeur geneesmiddelenvoorziening dr. C.M. de Vos van het ministerie, neer op “meer dan het salaris van de heer Lubbers” aan handelsvoordeel voor een apotheker. Daarnaast heeft een apotheker een norminkomen uit tarieven die per recept(regel) worden bepaald. In dat tarief is slechts een deel van die kortingen verdisconteerd.

De reclame-richtlijn is in de eerste plaats bedoeld om uitwassen in de reclame van de farmaceutische bedrijfstak tegen te gaan. En hoewel de huidige richtlijn nadrukkelijk niet is gericht op het beëindigen van handelskortingen, wil het ministerie toch bezien of de richtlijn die lading kan worden gegeven. De bovenmatige kortingen en bonussen zoals die nu worden verstrekt kunnen immers worden aangemerkt als 'gunstbetoningen', die als doel hebben de verkoop te stimuleren, als reclame dus.

Bonussen en kortingen zijn sinds enkele jaren formeel mogelijk doordat de vertrokken staatssecretaris Simons (volksgezondheid) ze toestond in de zogeheten Meerjaren afspraak farmaceutische hulp (MAF). Door die afspraak zag de Economische controledienst (ECD) zich destijds genoodzaakt een grootscheeps onderzoek naar overtredingen van tariefsregels resoluut te staken. Een groot aantal zaken werd daarom geseponeerd. De ECD bracht tot dat moment veel zaken aan het licht van apothekers die bovenwettelijke bonussen en kortingen toucheerden. Wel spraken WVC en de KNMP toen af dat die bonussen en kortingen niet meer dan circa 25.000 gulden mochten omvatten. Naar nu blijkt is die cultuur uit de hand gelopen en bedragen de kortingen tot minimaal twee ton per apotheker. In de race om de gunst van de apotheker worden de kortingen verstrekt door de groothandel, de industrie van merkgeneesmiddelen, maar vooral de producenten van merkloze, ofwel generieke medicijnen.

De staatssecretaris stond de praktijk toe als handreiking aan de apothekers, opdat zij loyaal zouden meewerken aan de uitvoering van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Dat systeem voorziet in een clustering van vergelijkbare geneesmiddelen. Binnen een cluster wordt steeds de prijs van één middel als 'ijk' genomen. Krijgt de patiënt iets duurders voorgeschreven, dan moet hij het prijsverschil zelf bijbetalen. Gevolg van de invoering van dat systeem is geweest dat alle merkgeneesmiddelen binnen een cluster globaal even duur zijn geworden. Dat geldt evenzeer voor de generieke preparaten binnen hetzelfde cluster. De prijzen van merk (specialité) en merkloos (generiek of loco) zitten nu bewegingsloos op enige afstand van elkaar. De aanbiedende partijen kunnen zich alleen nog in de kijker spelen bij de apotheker door met de geldbuidel te zwaaien in de vorm van bonussen en kortingen. Het belang van de patiënt en de verzekerde kan daarbij per definitie nooit meer op de eerste plaats komen.

Van apothekerszijde klinkt niet bepaald hoorbaar de roep om hier een eind aan te maken, maar de overheid en de industrie voelen er duidelijk niets meer voor om in de tang van de apotheker te blijven zitten. De overheid niet omdat zij moeilijk partijen kan opleggen om de uitgaven te matigen, terwijl er 'zorgverleners' zijn die tegen een half miljoen per jaar verdienen. De industrie niet, omdat zij ziet dat zij zestig procent van de prijs van een geneesmiddel krijgt, terwijl groothandel en apotheek er veertig procent van pakken terwijl de meerwaarde die zij er aan toevoegen volgens de producenten toch vrij gering is.

Naast de maatregelen waar de overheid op zint, begint zich nu ook de industrie, vanuit de nok van de bedrijfskolom, met de zaak te bemoeien. Zo gooide de Deense insulinefabrikant Novo-Nordisk per 1 april de knuppel in het hoenderhok door met nieuwe groothandelsinkoopprijzen te komen. Die prijzen werden verlaagd met zes procent. Twee procent neemt Novo Nordisk voor zijn rekening. Voor het overige is het een zaak tussen de groothandel en de apotheek wie opdraait voor de overige vier procent. Het bedrijf komt in de komende twee jaar met nog twee prijsverlagingen die het wel geheel voor eigen rekening neemt. Het is de bedoeling ook in de toekomst bijbetalingen voor de patiënt te voorkomen, licht Novo toe.

Die vier procent komt overeen met de twee procent functionele korting en twee procent voor directe betaling, die de apotheker van de groothandel krijgt. Met functioneel wordt bedoeld dat hij alles keurig in huis heeft, van niets te veel en van niets te weinig, zodat de groothandel niet drie maal per dag hoeft langs te komen. Volgens Novo zijn die twee kortingsvormen zo ingeworteld, dat ze helemaal niet meer de betekenis hebben die ze ooit hadden. Novo is één van de weinige bedrijven die bij machte is deze eigen koers te varen, omdat het absoluut marktleider is op het gebied van insulinen. Wat Novo betreft kan een apotheker heel gemakkelijk zijn voorraad berekenen en hij hoeft daarvoor helemaal geen 'functionele tegemoetkoming' te krijgen.

Woordvoerder M. Donker van Novo: “De Nederlandse groothandel berekent een gemiddelde marge van zestien tot achttien procent, de hoogste in de wereld. Grootwinkelbedrijven hanteren een groothandelsmarge van drie procent, terwijl zo'n bedrijf met dagverse produkten werkt. Insulinen zijn nota bene minimaal dertig maanden houdbaar. Je zou ze bij wijze van spreken éénmaal per jaar kunnen inkopen. In Denemarken heeft de overheid de groothandel aan een maximale marge gebonden van acht procent, terwijl het de apotheker is verboden bonussen en kortingen aan te nemen, op straffe van zes maanden gevangenisstraf. De groothandel kan het daar dus voor acht procent, terwijl de logistiek in Denemarken met al die eilanden bepaald niet eenvoudiger is dan in Nederland.”

H.A.M. Suykerbuyk, woordvoerder van de grootste groothandel in Nederland - de OPG-Groep - meent dat Novo in dezen provocerend te werk gaat. “Men gaat zich nu ineens bemoeien met het verkeer tussen groothandel en apotheker. Dat vindt ik onjuist. Overigens is de twee plus twee procent al verdisconteerd - dus afgetrokken - van het tarief dat de apotheker krijgt voor het afleveren van een geneesmiddel. Dat tarief bedraagt nu 10,30 gulden en zou dus hoger moeten worden als er geen twee plus twee procent meer zou worden gegeven.”

Donker wijst erop dat tot de Meerjarenafspraak in werking trad insulinen zogeheten netto-contantenartikelen waren, waar nooit die twee plus twee procent korting op zat. “Het gaat ons er uiteindelijk om dat de patiënt niet meer hoeft te betalen. Dat dreigde even. Ik vind dat produkten voor chronische ziekten netto-contantenartikelen dienen te zijn. Anders dan bij niet-reguliere middelen, loopt de apotheker daarmee nauwelijks ondernemersrisico. Dat doet ie wel met zeldzaam voorgeschreven, dure preparaten die maanden lang op de plank liggen. Voor die produkten kun je functionele kortingen geven”, aldus Donker.

Fabrikanten hebben alleen de mogelijkheid de groothandelsinkoopprijs te verlagen en kunnen dan hooguit een advies geven voor de apotheekinkoopprijs. Of groothandelaren dat advies richting apotheek ook opvolgen is in principe hun zaak. Volgens Suykerbuyk schiet de apotheker er nu twee plus twee procent bij in.

Novo Nordisk handelt in dezen als eenling, omdat het bedrijf geen lid is van de associatie van de farmaceutische industrie, Nefarma. De leden van de associatie hebben voorgesteld de prijzen per 1 mei met vijf procent te verlagen. Drie procent komt voor rekening van de producent, twee voor de groothandelaar. Nefarma vertegenwoordigt ruim 90 procent van de merkindustrie. Directeur drs. W.W. Geesink zegt het voorbeeld van Novo om bij de groothandel nog eens twee procent af te dwingen, niet te zullen volgen. “Ik ben blij dat Novo ook de prijzen verlaagt, maar wij zijn vijf procent overeengekomen. Het ministerie heeft dat geaccepteerd en wij hopen alleen maar dat ook Brussel akkoord gaat.”

De producenten van generieke geneesmiddelen juichen die prijsverlagingen niet toe. Zolang immers de specialité's hoog in prijs blijven, hoeven zij evenmin naar met hun prijzen beneden. Hun marktaandeel groeit gestaag. Dat komt vooral door de derde 'stimulans' die de apotheker krijgt: als hij een parallel geïmporteerd specialité (uit goedkope EU-landen) of een generiek equivalent aflevert in plaats van een 'Nederlands' specialité, mag hij een derde van het prijsverschil in zijn zak steken. Tussen 1987 en 1992 steeg de omzet van specialité's met zestig procent, die van generieke middelen met 157 procent, terwijl de omzet van parallelimport met 259 procent omhoog ging. Die parallelimport is overigens voor tachtig procent in handen van de reguliere groothandels OPG en Brocacef. Die twee beheersen ook 57 procent van de markt van de generieke produkten.

Dat generieke producenten en parallelimporteurs niet zitten te wachten op drastische veranderingen in de markt werd twee weken geleden op een symposium in Velp duidelijk verwoord door de openhartige general manager, J.H.A. Stols van Centrafarm, bepaald geen onbeduidende generieke producent. De onderneming zag vorig jaar haar winst verdubbelen. Stols riep alle partijen op de prijzen zo hoog mogelijk te houden: “Daar schieten we immers allemaal wat mee op.”