Voor de 'zwerfgekken' zijn ook andere oplossingen dan de gesloten inrichting

Verwaarloosde psychiatrische patiënten ziet men steeds vaker in de grote steden. Psychiater G.R. van den Berg gaf in deze krant de schuld aan een falend psychiatrisch model en bepleitte opvang in grootschalige psychiatrische inrichtingen A. Wunderink en J.N. Weeda zien niets in deze oplossing. Het model is goed, maar de organisatie deugt niet.

In Nederland lijdt circa 0,7 procent van de volwassen bevolking aan een ernstige psychische stoornis. Dat zijn tussen de zestig- en tachtigduizend mensen. Ongeveer zes procent van hen gaat zwerven. Van de naar schatting dertigduizend thuislozen in Nederland is dat ongeveer vijftien procent.

Hoe komt het dat dit probleem de laatste jaren zo zichtbaar geworden is? Het gaat immers niet om een nieuwe ziekte. Sinds mensenheugenis bestaan er psychische stoornissen die niet genezen. De ernstiger vormen daarvan gaan gepaard met periodiek optredende en opvallende verschijnselen: het horen van stemmen, het spreken van wartaal, het beleven van hoogst ongebruikelijke indringende sensaties en gevoelens en het ontstaan van allerlei ongewone overtuigingen en waanideeën. De aard van deze verschijnselen is enigermate afhankelijk van cultuur en periode: duivelswaan in de middeleeuwen, Napoleon-waan in de 19de eeuw en computerbesturingswaan in de 20ste eeuw. Maar constant is de onvermijdelijke sociale teloorgang van de lijders aan deze aandoeningen. Zij komen aan de rand van de samenleving terecht, raken verstoken van familierelaties, woonruimte en bestaansmiddelen. Deze patiënten komen terecht in een proces van uitgestoten worden en zichzelf afzonderen, en velen worden zwervers, vagebonden, kluizenaars en zonderlingen.

Pas tegen het einde van de 19de eeuw begon men in brede kring te zien dat er sprake was van psychische ziektebeelden, waarbij vooral de opvallende verschijnselen de aandacht van de geneeskunde trokken. Op basis van deze verschijnselen werd de psychiatrische diagnoseleer ontwikkeld, en de patiënten werden in grote inrichtingen verzorgd. Mogelijkheden voor behandeling kwamen er pas in de jaren vijftig, toen de ontdekking van het geneesmiddel Largactil voor het eerst de bestrijding van de opvallende ziekteverschijnselen mogelijk maakte. Deze grote stap voorwaarts droeg in sterke mate bij aan de comeback van de chronische psychiatrische patiënt in de samenleving.

Het tot staan brengen van de ernstige verschijnselen maakte de patiënten mondiger, en bood uitzicht op een leven buiten de inrichting. Anderzijds is de laatste decennia duidelijk geworden, dat de opvallende, ernstige verschijnselen niet het enige aspect van de stoornis vormen. Vele patiënten blijven na het verdwijnen van hallucinaties en wanen inactief, chaotisch in handelen en gedrag, en zijn niet in staat tot het ontwikkelen van enig praktisch plan. Zij vervallen tot een vegeterend bestaan, gekenmerkt door verzanding, doelloosheid en zelfverwaarlozing. Deze toestand van inactiviteit wordt nog versterkt door het milieu van de verblijfsafdelingen van de traditionele inrichtingen, leidend tot het zogeheten hospitalisatiesyndroom.

Het moderne onderzoek is dan ook vooral gericht op deze laatste stoornissen, en het vinden van benaderingen om deze te verlichten.

Terwijl de toegenomen mondigheid van de psychiatrische patiënten ertoe geleid heeft dat ook de houding tegenover deze mensen is veranderd, is hun kwetsbaarheid er niet minder op geworden. Daarop heeft men zich in de beginperiode van de 'deïnstitutionalisering' flink verkeken. Onder die noemer werden sinds de Tweede Wereldoorlog in Engeland en de Verenigde Staten vele psychiatrische inrichtingen ontmanteld en ingekrompen. Daarvan werden vooral de chronische psychiatrische patiënten de dupe die het meest van zorg afhankelijk waren, want de hulpverlening in de samenleving schoot tekort.

In Nederland is deze ontwikkeling veel geleidelijker verlopen. Ook hier werden de psychiatrische patiënten mondiger, en werd er gezocht naar wegen om het de psychiatrische patiënten mogelijk te maken zich in de samenleving te handhaven. In de loop van de laatste tien jaar zijn er in Nederland een aantal modellen voor 'vermaatschappelijking' van de zorg ontwikkeld, soms op deelgebieden van de hulpverlening. Een bekend en geslaagd voorbeeld is het project van de opnamevervangende dagbehandeling in Assen, dat intussen op vele plaatsen navolging heeft gevonden. Een ander voorbeeld is het Amsterdamse Model.

De uitgangspunten van het Amsterdamse Model zijn goed, stelt ook Van den Berg in NRC Handelsblad van 8 maart. Er zijn in de stad gelegen Psychiatrische Diensten Centra gekomen voor kortdurende opnames, op open en gesloten afdelingen, voor dagbehandeling en thuiszorg, en voor langduriger behandeling zijn er resocialisatieafdelingen en woongemeenschappen. Van den Berg is het ermee eens dat de opnameduur beperkt moet worden en dat er een verschuiving tot stand komt van intramurale naar ambulante hulpverlening. Maar de 'uitwerking is bizar', stelt Van den Berg, en hij verwijst naar de schrijnende situatie waarin vele chronische patiënten in Amsterdam verkeren. Net als in andere grote steden zijn verwarde, zeer behoeftige psychiatrische patiënten aangewezen op de straat, de parken en de daklozenvoorzieningen. Vanzelfsprekend hekelt Van den Berg deze wantoestand, die eerder door de Haagse psychiater Stolk een historische schande is genoemd. In zijn analyse van de oorzaken van deze problemen vergist Van den Berg zich echter op een paar cruciale punten.

Hij koppelt het mislukken van het Amsterdamse Model aan de daar gehanteerde vrijheid-blijheid gedachte. Men krijgt pas hulp wanneer men daarom vraagt. Bij weigering wordt de patiënt geen hulp opgedrongen en kan hij zijn trieste weg vervolgen, tenzij er sprake is van zeer pregnant gevaar. Deze attitude in de psychiatrie, een overblijfsel van de jaren zestig, is reeds geruime tijd achterhaald. Vooral chronische psychiatrische patiënten zijn van een dergelijke laissez-faire benadering de dupe. Maar dat betekent nog niet dat ieder model van 'vermaatschappelijkte zorg' van een dergelijke vrijheid-blijheid attitude vergezeld zou moeten gaan.

Een uitstekend voorbeeld wordt geleverd door het 'bemoeizorgmodel' van Henselmans, sociaal psychiatrisch verpleegkundige in Rotterdam, die daarop onlangs promoveerde. Een betrokken hulpverlening, waarbij 'achter de mensen wordt aangezeten' wanneer er mensonwaardige situaties dreigen, kan juist heel goed samengaan met een hulpverleningsmodel dat geïntegreerd is in de samenleving.

Van den Berg schrijft het falen van het Amsterdamse Model ook toe aan een naïeve visie op de weerbarstige praktijk van de psychiatrie in de grote stad. De patiënten zouden daarvoor te weinig binding met een zorgsysteem kunnen ontwikkelen en te vaak verhuizen. Ze fietsen niet vrolijk van de ene behandeling naar de andere. En dit gegeven, aldus Van den Berg, rechtvaardigt een terugkeer van het ouderwetse grootschalige instituut achter de muren waarvan sommige van deze patiënten desnoods onder dwang 'nu eenmaal permanent moeten worden behandeld en verpleegd'.

Deze Jurassic Park-achtige oplossingsstrategie verwijzen wij graag weer terug naar het tijdperk van de dinosauriërs. Helemaal eens zijn wij het met Van den Berg in zijn kritiek op het Amsterdamse Model en de daar vigerende vrijheid-blijheid gedachte. Maar daarna gooit hij kind met badwater weg. De oorzaak van het mislukken van het Amsterdamse Model is niet gelegen in de uitgangspunten, maar in de uitwerking daarvan. Die vertoont een aantal belangrijke mankementen.

In de eerste plaats zijn de voorzieningen niet specifiek gericht op de patiënten met de ernstigste stoornissen. De ervaring heeft geleerd dat dan patiënten die zich 'beter' gedragen en wel op afspraken verschijnen alle aandacht naar zich toe trekken.

Ten tweede zijn de voorzieningen versnipperd over diverse instellingen, vooral wanneer wij de hulpverlening aan de moeilijkste groep in beschouwing nemen. De Psychiatrische Diensten Centra, de ambulante begeleiding door de Riagg, de Rijdende Psychiater voor 24-uurs crisisinterventie, woonprojecten en resocialisatieafdelingen vormen weliswaar een rijk geschakeerd pakket, maar er is geen centrale regie over het individuele behandeltraject, en er is geen centrale verantwoordelijkheid over het hulpaanbod als geheel en de besteding van de beschikbare voorzieningen.

Gekoppeld aan de vrijheid-blijheid gedachte leidt de gefragmenteerde zorg tot een onvoldoende betrokken hulpverlening. De moeilijkste patiënten vallen dan al snel door de mazen van het net. In plaats van de terugkeer van het monolithische instituut dient men te komen tot een hergroepering en herdefiniëring van middelen en voorzieningen bestemd voor de moeilijkste groep en berustend onder een centrale regie.

Alleen zo kan er samen met patiënten en eventuele familieleden op de langere termijn binding tot stand gebracht worden, en kunnen plannen worden gemaakt die meer om het lijf hebben dan crisisinterventie of dwangbehandeling in gevaarssituaties. Dat een dergelijk model van zorg zou berusten op een naïeve kijk op de grote-stadsproblemen van chronische patiënten lijkt eenvoudig te weerleggen. Juist in grote steden treft men een concentratie van instellingen en voorzieningen op allerlei gebied: een andere grootschaligheid dan die Van den Berg bedoelde. In een kleine stad als Dordrecht is door voortvarende samenwerking van diverse instellingen een exclusief voor chronische psychiatrische patiënten bestemd zorgsysteem tot stand gebracht. Daarin wordt onder centrale regie alle psychiatrische behandeling geboden, van ambulante en 24-uurs crisishulp tot en met opname op een gesloten afdeling. De patiënten hebben overal met dezelfde behandelaar te maken, ongeacht of ze thuis zijn of opgenomen. In een dergelijk model is het mogelijk de patiënten heel gericht die zorg te geven die zij nodig hebben op die plaats in de samenleving die het beste bij hen past. Het accent van de zorg ligt hierdoor waar dit hoort te liggen: op het dagelijks leven van de patiënt in diens omgeving.

    • A. Wunderink
    • J.N. Weeda Zijn Beiden Psychiater
    • J.N. Weeda