Specialist nog steeds autonoom

ROTTERDAM, 31 MAART. De directie van het Elkerliek Ziekenhuis in Helmond zal in de afgelopen weken ongetwijfeld wel eens een visioen hebben gehad van een ziekenhuis waarin de manager, zoals in een modern bedrijf, snel en effectief orde op zaken kan stellen. Meer dan een visioen kan het niet zijn geweest. In de meeste ziekenhuizen, waaronder dat in Helmond, hebben bestuur en directie maar weinig invloed op het gedrag van de specialisten. Dat is het gevolg van de historische, en voor een slinkend aantal specialisten nog actuele, opvatting dat het ziekenhuis een facilitair bedrijf is: het ziekenhuis is er om de specialist zijn beroep te kunnen laten uitoefenen.

Die opvatting verandert, het merendeel van de specialisten ziet het ziekenhuis geleidelijk aan als een geïntegreerd medisch bedrijf waarvan de artsen net zoals bijvoorbeeld de verpleging een integraal onderdeel uitmaken. Zover is het nog lang niet, ook niet in Helmond. Daar hebben bestuur en directie nog te maken met een organisatiestructuur die, in de woorden van voorzitter dr. J.N. Landsman van het Nederlands Specialisten Genootschap, te vergelijken is met die van een winkelcentrum. Het ziekenhuis telt, in de vorm van maatschappen, een aantal winkels, waarvan de belangen niet hoeven te stroken met die van het ziekenhuis. Zeker sinds het begin van de jaren tachtig, toen de uitgaven van het ziekenhuis aan een maximum werden gebonden, begonnen de belangen van de ziekenhuizen en de meeste specialisten uiteen te lopen. Geconfronteerd met een budget moesten de ziekenhuizen immers constateren dat zij op de veroorzakers van de kosten, de specialisten, geen greep hadden. Waar in het bestaande honoreringssysteem specialisten, wat ruw geformuleerd, baat hebben bij een zo hoog mogelijke omzet omdat dit hun inkomen bepaalt, worden de ziekenhuizen geconfronteerd met gemiddeld het vijfvoudige aan kosten die als gevolg daarvan moeten worden gemaakt.

De huidige positie van de bijna zesduizend 'vrij gevestigde' specialisten (van de in totaal kleine elfduizend specialisten die Nederland telt) in de meeste ziekenhuizen vindt haar wortels in de eerste decennia van deze eeuw. Jarenlang immers voerde de specialist hoofdzakelijk praktijk aan huis. Door de (technische) ontwikkeling van de geneeskunde en de daarmee gepaard gaande kosten verschoof het accent van de praktijkvoering naar het ziekenhuis. Met de specialist sloot het ziekenhuis een dienstverleningscontract. Het ziekenhuis zorgt voor de verpleging van de patiënten en biedt de specialist de gelegenheid er zijn praktijk uit te oefenen. Dat is nog steeds de essentie van het toelatingscontract dat in de meeste gevallen een 'vrij gevestigde' specialist sluit. Door de ontwikkeling van de verschillende disciplines sloten de specialisten zich aaneen in maatschappen.

De maatschap is de boetiek in het winkelcentrum. Het is een autonoom gezelschap dat verplicht is zijn diensten al dan niet exclusief aan het ziekenhuis te leveren. Met elke afzonderlijke specialist die zich 'vrij wil vestigen' sluit het ziekenhuis een toelatingscontract. Daarin verplicht de specialist zich bij de maatschap en de medische staf aan te sluiten, zijn vak volgens de geldende opvattingen in zijn discipline uit te oefenen en de goede gang van zaken in het ziekenhuis niet te verstoren. Het ziekenhuis van zijn kant moet de specialist de noodzakelijke voorzieningen leveren. Daarnaast kent het 'modeltoelatingscontract' bepalingen voor de verrekening van de praktijkkosten, de manier waarop de waarneming bij afwezigheid van de specialist wordt geregeld en een procedure voor het geval er tussen ziekenhuis en specialist (diepgaande) verschillen van mening optreden of als een van beide partijen het contract zouden willen opzeggen. Geschillen tussen specialist en ziekenhuis kunnen uiteindelijk worden voorgelegd aan een Scheidsgerecht, dat jaarlijks enkele tientallen zaken behandelt.

De ziekenhuisdirectie heeft in feite alleen bij het al dan niet toelaten van een nieuwe specialist invloed op de personele gang van zaken binnen de medische staf. Vooral voor de maatschap is dat van groot belang. Specialisten worden geacht intensief in de maatschap samen te werken en gezamenlijk zorg te dragen voor een adequate medische behandeling. Bovendien zijn de specialisten in een maatschap vaak financieel aan elkaar gebonden; binnen de maatschap maken de specialisten afspraken over de verdeling van de inkomsten. Dat geld blijkt een belangrijke bron van conflicten die vaak ontstaan doordat een of meerdere maten minder declareren dan waarop was gerekend.

De financiële band is bovendien sterk doordat het in veel gevallen voor de intredende specialist noodzakelijk is om zich in een maatschap 'in te kopen'. Ooit was de 'goodwill' bedoeld als voorziening voor de oude dag van de specialist die te oud werd om nog behoorlijk zijn beroep uit te kunnen oefenen. Maar tegenwoordig is het betalen van 'goodwill' noodzakelijk om er voor te zorgen dat de vertrekkende specialist schadeloos wordt gesteld. Het gaat daarbij meestal om een bedrag dat, volgens de normen van de Landelijke Specialisten Vereniging, een keer de jaaromzet van een specialist in die maatschap omvat. Doorgaans moet de beginnende specialist, zo blijkt uit berekeningen van de commissie Modernisering Curatieve Zorg, tussen de 100.000 en 700.000 gulden aan de maatschap betalen voordat hij er aan het werk kan.

De maatschappen worden geleidelijk aan groter, een gevolg van het kwaliteitsbeleid dat veel wetenschappelijke verenigingen (waarin de specialsten landelijk per specialisme verenigd zijn) voeren. Aanpalende specialismen sluiten zich aan om zo niet alleen betere intercollegiale toetsing mogelijk te maken, maar ook om de sociale controle te versterken. “Sociale controle houdt de specialisten onderling waakzaam, voorkomt dat ze ongezien te vaak fouten kunnen maken”, zo stelde de Vereniging van Heelkunde onlangs bij de presentatie van haar kwaliteitsbeleid.

Het ziekenhuis als facilitair bedrijf heeft echter zijn langste tijd gehad, zo luidt de opvatting van veel ziekenhuisdirecties èn talrijke specialisten. Het ziekenhuis als een geïntegreerd medisch bedrijf is het sleutelwoord, in de talrijke regionale experimenten met alternatieve honoreringsvormen voor de specialisten, maar ook daarbuiten. De commissie Modernisering Curatieve Zorg onder leiding van oud-minister-president B.W. Biesheuvel vindt dat de specialist een integraal onderdeel hoort te zijn van de organisatie. Volgens de commissie is werken in dienstverband daarvoor de beste oplossing. Het kabinet heeft onlangs met de voorstellen ingestemd.

De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de gang van zaken in een ziekenhuis hoort in deze opvatting te liggen bij het management. Die opvatting wordt dan wel door veel partijen in en buiten de gezondheidszorg als vanzelfsprekend ervaren, voor veel medisch specialisten is dat nog geenszins het geval. Zij zijn mordicus tegen deze aanbeveling omdat, zo wordt gesteld, die de professionele autonomie kan aantasten. Dat gevaar is des te groter, zo menen zij, omdat de commissie in lijn met haar aanbeveling ook voorstelt het budget voor de medische specialisten in dat van de ziekenhuizen onder te brengen. De specialisten onderhandelen dan niet langer zelf meer met de verzekeraars over hun produktie; zij vrezen dat dan straks het management van het ziekenhuis zal bepalen hoeveel behandelingen zij mogen uitvoeren. Een bezwaar dat minder telt als zij zelf met de verzekeraars afspreken wat en hoeveel het komende jaar wordt gedaan tegen welke prijs.

De bezwaren tegen de eindverantwoordelijkheid van het management in de specialistenwereld zijn zelfs zo groot dat de verschillende landelijke organisaties van specialisten, die elkaar in de afgelopen jaren herhaaldelijk op de hak namen, uit hun egelstellingen zijn gekropen om samen tegen deze aanbeveling van de Commissie-Biesheuvel te strijden. “Het belang van het ziekenhuis is allereerst om winst te maken, continuïteit te bieden, de specialist heeft allereerst het belang van de patiënt op het oog”, aldus de specialistenverenigingen.

De directie van het Elkerliek Ziekenhuis zal hier wellicht met gemengde gevoelens kennis van nemen. Zij weet dat zij zich bij het aanpakken van niet goed functionerende maatschappen in een mijnenveld begeeft. Zij weet ook dat dit vaak niet goed voor het management afloopt: het verloop onder directeuren is bijzonder groot. Bovendien verlopen onderhandelingen met specialisten die moeten vertrekken meestal buitengewoon moeizaam. Zij kunnen vele maanden duren en voor het ziekenhuis vaak een behoorlijke aderlating opleveren in de vorm van een gouden handdruk, zo leert de ervaring.