Ze slikken alles door elkaar Maar wat doet dat?

De meeste medicijnen worden door ouderen geslikt. Wat doen deze medicijnen? Wat doet bijvoorbeeld de mix van verschillende pillen? Met de geneesmiddelenbank PHARMO wordt dit onderzocht.

Ouderen hebben meer medicijnen nodig. Zestig procent van de in Nederland voorgeschreven geneesmiddelen worden geslikt door mensen van boven de 60. En hoe hoger de leeftijd, hoe meer geneesmiddelen en hoe vaker medicijnen gecombineerd worden.

Slechts de helft van de 65 tot 75 jarigen slikt niet dagelijks medicijnen. Vijf procent neemt dagelijks meer dan zes verschillende medicijnen, 10% neemt er vier of vijf, ongeveer 20% gebruikt 2 of 3 geneesmiddelen en tegen de 20% slikt een geneesmiddel. Vrouwen slikken iets meer dan mannen.

Deze cijfers komen uit de geneesmiddelengegevensbank PHARMO van de afdeling farmaco-epidemiologie aan de Universiteit Utrecht. PHARMO put uit de computers van 28 apotheken in zes middelgrote Nederlandse steden. Alle medicatiegegevens van 300.000 mensen zijn vanaf 1987 in de databank opgeslagen. De apothekers kennen hun klanten bij naam, voor de onderzoekers zijn het nummers met een geslacht en geboortedatum.

Projectleider dr. Ron Herings: “Het doel van PHARMO is om te ontdekken hoe geneesmiddelen in de praktijk voldoen. Een geneesmiddel wordt geregistreerd en artsen mogen het voorschrijven, op basis van onderzoek bij laten we zeggen 2.000 patiënten. Een bijwerking waar een op de 5.000 patiënten last van heeft onderken je niet in zo'n beperkte groep. Bovendien worden de meeste nieuwe medicijnen allereerst getest bij gezonde proefpersonen. De populatie in een klinisch onderzoek heeft weinig overlap met de echte patiëntenpopulatie met veel ouderen. Op grond van theoretische kennis over de werking van een nieuw medicijn kan enigszins worden voorspeld hoe het medicijn zich in combinatie met andere zal gedragen, maar zekerheid hierover onstaat pas tijdens het gebruik.”

“Middelen die al langer zijn geregistreerd worden vaker aan ouderen voorgeschreven. Een voorbeeld is de maagzuurremmer cimetidine en zijn modernere broertje ranitidine. Veel artsen schrijven oude mensen met maagklachten cimetidine voor, terwijl de klachten er langer door aanhouden en het middel meer bijwerkingen heeft.”

Bij ouderen treden de problemen met medicijngebruik volop aan het licht. De voorschrijvende artsen bestrijden vaak meerdere ziekten waardoor interacties tussen medicijnen kunnen ontstaan. Veel ouderen hebben een verminderde nierfunctie, soms een minder goed werkende lever. Ouderen wijken in gewicht en vet-watersamenstelling vaak af van de gemiddelde volwassene - het vetweefsel en het water in het lichaam zijn reservoirs waarin geneesmiddelen worden opgeslagen.

Bijwerkingen

Drs. Eibert Heerdink onderzoekt met de PHARMO-database de gevolgen van het gecombineerd geneesmiddelengebruik. Heerdink: “We zijn er niet op uit om de lijst van bijwerkingen en interacties eindeloos uit te breiden. Die lijst is nu al zo lang dat artsen er in de praktijk nauwelijks meer iets aan hebben. Als een apotheek met een geautomatiseerde afgifteregistratie een medicijn aan een bejaarde aflevert, geeft de computer vaak een waarschuwende bliep als het nieuwe recept wordt ingetypt. Lang niet altijd wordt de arts gebeld met de vraag of hij wel besefte wat hij voorschreef. Wij willen met ons epidemiologisch onderzoek een verfijning aanbrengen. Niet meer domweg voor alles waarschuwen, maar bij het samengaan van bepaalde ziekten een combinatie van geneesmiddelen aanraden die de minste complicaties geeft.”

De meest gebruikte medicijnen onder bejaarden zijn de diuretica. Ze drijven vocht af en staan daarom bekend als plaspillen. Diuretica worden voorgeschreven tegen hoge bloeddruk waarbij vochtophoping (oedeem) in de benen of armen optreedt, of tegen onverklaard vochtvasthouden. Een op de acht zestigers slikt dagelijks een plaspil, onder 80-plussers is het al een op de drie.

Heerdink: “300.000 Nederlandse bejaarden slikken een diureticum in combinatie met een NSAID, een niet-steroïde ontstekingsremmer die als pijnstiller bij bijvoorbeeld reuma en gewrichtsklachten wordt voorgeschreven. Deze combinatie remt de werking van de nieren, dat is althans het vermoeden. Het bloeddrukverlagend effect van het diureticum gaat dan verloren. Wij achterhalen met de koppeling van apothekers- en ziekenhuisbestanden hoe veel vaker mensen met deze medicatiecombinatie met hartproblemen in het ziekenhuis worden opgenomen. Daarmee sporen we alleen de ernstige gevallen op.”

Een goed alternatief voor de combinatie pijnstiller en diureticum bestaat overigens niet. Patiënten met pijn zijn al snel op een NSAID aangewezen als paracetamol niet meer helpt. De diuretica worden, geheel volgens de regel van de voorschrijfprotocollen als eerste ingezet tegen hoge bloeddruk. Ook als de patiënt krachtiger middelen nodig heeft worden die standaard gecombineerd met een diureticum.

Vuilniszak

Maar niet alle afgehaalde medicijnen worden ook echt ingenomen. Heerdink: “Over therapietrouw moeten we niet optimistisch zijn. Berucht zijn de verhalen van familieleden die een vuilniszak vol onaangebroken medicijndoosjes komen inleveren van een onlangs overleden patiënt die jarenlang iedere maand trouw een aantal voorgeschreven geneesmiddelen kwam afhalen.”

Herings: “Over het algemeen nemen we als epidemioloog aan dat een afgehaald medicijn ook wordt ingenomen, vooral als een patiënt trouw zijn herhalingsrecepten komt afhalen. Van sommige medicijnen weten we wel dat ze trouwer worden geslikt dan andere. Slaapmiddelen bijvoorbeeld worden wel ingenomen, anders kan iemand niet slapen. Vooral bij chronisch gebruik kan iemand zonder zo'n pil niet meer slapen. Daarentegen zijn veel patiënten geneigd om middelen tegen hoge bloeddruk niet te nemen als ze zich goed voelen.”

De trouwe geslikte slaapmiddelen zijn een voorbeeld van de onmacht bij arts en apotheker om mensen die eenmaal aan een medicijn geholpen zijn er weer van af te helpen. De standaarden die de huisartsen nu ontwikkelen voorzien alleen in opbouw van behandeling en medicatie bij ernstig wordende aandoeningen, maar niet in afbouw als de patiënt weer zonder kan. Een patiënt die aan de bloeddrukverlager gaat, zit daar vaak voor de rest van zijn leven aan vast. Bij slaapmiddelen schrijven de standaarden weliswaar korte kuren voor, maar slechts weinig artsen houden zich daar consequent aan om van langdurige gesprekken in de spreekkamer af te zijn.

Heerdink: “Bij een klein onderzoek waarbij aan ouderen vroegen wat ze allemaal slikten, waarna we bij huisarts en apotheker na gingen of ze het verbruik haden geregistreerd, kwamen we een patiënt tegen die al sinds 1970 slaapmiddelen slikte. Wij vroegen daarna zijn huisarts of hij daarvan wist. Nou, nee, die was zich daar niet van bewust. De herhalingsrecepten werden steeds door de praktijkassistente afgegeven.”

Sommige artsen laten veelslikkende patiënten eens per half jaar langs komen met al hun medicijnen en bespreken dan wat de zin ervan is. Heerdink: “De huisartsen hebben het niet makkelijk, want veel mensen krijgen middelen van verschillende specialisten voorgeschreven en vaak zijn de huisartsen niet op de hoogte. Net zoals een specialist meestal niet weet wat een collega voorschrijft. Een apotheek is eigenlijk de enige plaats waar alle recepten zijn geregistreerd.”

Gewone ziektes

Hoeveel problemen geneesmiddelen eigenlijk bij ouderen veroorzaken is onbekend. De kosten voor het bestrijden van complicaties, met waarschijnlijk talloze ziekenhuisopnamen zijn onbekend. Dat komt doordat de meeste bijwerkingen zich openbaren als algemene ziekten die niet direct specifiek zijn voor een bepaald geneesmiddel. Een maagzweer door aspirine is moeilijk van een andere oorzaak te onderscheiden.

Herings: “We weten niet hoeveel mensen met een geneesmiddelenbijwerking worden opgenomen. Alleen van directe geneesmiddelenvergiftiging is dat bekend: 7.000 tot 10.000 ziekenhuisopnamen zijn te wijten aan te hoge doses geneesmiddelen, al of niet bewust ingenomen. Tot de gevaarlijkste behoren de bloedontstollende medicijnen, de diabetesmiddelen en de anti-depressiva. Voor de andere acute aandoeningen weten we niet hoeveel er door medicijngebruik worden veroorzaakt. Uitzondering daarop zijn de heupfracturen: ongeveer 15% daarvan komt voor bij mensen die vallen onder invloed van slaapmiddelen. Ze staan versuft op en enkele van die middelen hebben ook nog een spierverslappende werking. Veel mensen die een heupfractuur oplopen vallen 's morgens op de toiletpot. Ze komen dan net uit bed, de slaappil is nog niet uitgewerkt en ze moeten een moeilijke beweging maken: gaan zitten.”

Het aantal chronische aandoeningen die bijwerking zijn van geneesmiddelengebruik wordt soms fabelachtig hoog ingeschat, maar volgens Herings is geen enkel cijfer betrouwbaar. De database PHARMO zal daar in de toekomst meer duidelijkheid in moeten brengen.

Herings: “Een verder gelegen doel is of je met een bepaalde medicatiekeuze de kwaliteit van leven kunt verbeteren. Er zijn voorbeelden bekend van patiënten die lusteloos en teruggetrokken zijn en dan in een verpleeghuis worden opgenomen. Daar wordt hun arsenaal medicijnen bekeken en de vaak vreemde mix gesaneerd. Na een afbouw zie je die mensen soms helemaal opfleuren. Wellicht komt er een tijd dat we zeggen dat we een patiënt niet meer drie jaar lang versuft door medicijnen laten rondlopen, maar hem twee jaar helder bij geest laten zijn, waardoor hij wel een jaar eerder overlijdt.”