Kan het sterfbed niet veel goedkoper

Het laatste levensjaar is medisch gezien het duurste. De vraag is: wanneer gaat geld dat bedoeld is om iemand te redden over in geld voor zorg rond het levenseinde.

Sterven is duur. Mensen die binnen een jaar overlijden verbruiken 7 tot 12% van het geld in de Nederlandse gezondheidszorg. Dat is ieder jaar ongeveer 5 miljard gulden.

Dat lijkt een forse investering met een lage opbrengst. Kan het sterven niet veel goedkoper?

Nu in veel landen de overheden de kosten van de gezondheidszorg niet verder willen laten stijgen en langzaam maar zeker het sterven begint in de grote naoorlogse geboortegolf, zijn er economen, artsen en ethici die zich afvragen of het sterven niet goedkoper kan.

De Amerikaanse ethicus Daniel Callahan vindt dat bij schaarste ouderen boven een bepaalde leeftijd geen levensverlengende medisch-technologische behandelingen meer moeten krijgen, maar omringd met voldoende zorg en sociale dienstverlening stervensbegeleiding moeten krijgen. Hij denkt dat de zorg voor ouderen op die manier betaalbaar blijft.

De Britse filosoof Harris hanteert een strikte leeftijdsgrens waarboven dure medische handelingen achterwege zouden moeten blijven. Als er niet genoeg geld is, zou het moeten worden besteed aan iemand die zijn deel van het leven nog niet heeft gehad. Voor mensen boven de 70 is het geen tragedie om te sterven, aldus Harris, zij hebben hun fair innings gehad.

Callahan en Harris worden aangehaald in het rapport 'Kiezen en delen' van de commissie Dunning (1991). Deze Nederlandse commissie schreef voor ex-staatssecretaris Simons welke keuzen er in de Nederlandse gezondheidszorg mogelijk zijn. De commissie nam Callahans en Harris' ideeën niet over. Het toepassen van een leeftijdsgrens voor een 'vervuld leven' miskent, volgens Dunning ''dat elke levensfase haar eigen doelstellingen heeft en dat er ook in dat opzicht grote verschillen tussen individuen bestaan. Er is weinig reden om aan te nemen dat ouderen hun leven minder waarderen dan jongeren, wat ontkend wordt indien men met levensjaren in plaats van met levens rekening houdt.''

In een onpersoonlijke, gemeenschapsgerichte gezondheidszorg zijn leeftijdsgrenzen goed te verdedigen, aldus Dunning, maar in de Nederlandse samenleving moeten de gelijkwaardigheid van ieder mensenleven en de waardering voor ouderen in de samenleving de doorslag geven. Het geboortejaar is dan geen bruikbaar selectiecriterium.

Dunning redeneerde strikt maatschappelijk. Ook uit economische hoek valt er wel wat af te dingen op de ideeën van Harris en Callahan. Onderzoekers van het Instituut voor Medische Technologie Assessment (IMTA) aan de Erasmusuniversiteit in Rotterdam hebben voor Nederland de medische kosten per levensjaar en ook de medische kosten van het laatste levensjaar uitgerekend.

Drs. M.A. Koopmanschap: “De kosten van het laatste levensjaar stijgen langzaam naarmate de overledene ouder is. Jongere mensen overlijden vaak acuut, aan een ongeluk. Ongeveer 30% van alle sterfgevallen is acuut. Op middelbare leeftijd gaan de ziekten overheersen waar medisch-technologisch veel aan wordt gedaan. Na het 75-ste levensjaar dalen de kosten. Na het 85-ste levensjaar kom je in feite uit op de kosten voor de verzorging. Je ziet dat aan het feit dat er nog maar een klein verschil is tussen de kosten voor een patiënt die in een jaar sterft en voor een bejaarde die blijft leven. Het leeuwedeel van de kosten op die hoge leeftijd is geen cure, maar care.”

De verwachting van de IMTA-onderzoekers is dat de totale kosten van het overlijden in Nederland de komende jaren niet sterk zullen veranderen. Door toename van de thuiszorg in een vroege stervensfase kan het iets goedkoper, maar door de vergrijzing zullen er de komende decennia veel meer mensen sterven. Bij de hoogbejaarden zal het weglaten van dure medische ingrepen nauwelijks geld besparen.

Callahans mening dat het levenseinde goedkoper kan als er geen dure levensverlengende technologieën meer worden toegepast mag dan voor hoogbejaarde Nederlanders niet opgaan, Callahan is ook hard aangevallen door dr. J. Ezekiel en dr. Linda L. Emanuel, twee ethici aan de Harvard Medical School (The New England Journal of Medicine, 24 febr). In hun artikel 'The Economics of Dying' constateren zij dat tegen de 30% van de kosten voor Medicare (de collectieve ziektekostenverzekering voor oude Amerikanen) wordt besteed aan de 5 tot 6% van de verzekerden die ieder jaar overlijden. Het laatste levensjaar kostte gemiddeld ruim 13.000 dollar per persoon, maar nog geen 2.000 dollar voor mensen die er nog een jaartje aan vast knoopten. Het laatste levensjaar lijkt daarmee in de VS wat duurder dan in Nederland, terwijl er aan de overlevenden minder wordt uitgegeven. Binnen dat laatste levensjaar was de laatste maand in de VS weer verreweg het duurst: 40% van de kosten van het laatste jaar worden in de laatste maand uitgegeven.

Emanuel en Emanuel: “Velen denken dat die uitgaven worden besteed aan patiënten waarvan bekend is dat ze zullen sterven. Het tijdstip van overlijden is echter onzeker, wellicht met een uitzondering voor patiënten met ver voortgeschreden kanker. Er bestaat geen methode die tot op de week of maand nauwkeurig kan voorspellen wanneer iemand zal overlijden. (...) Het is dus ook erg moeilijk om te bepalen wanneer geld wordt uitgegeven om een leven te redden en wanneer voor zorg rond een levenseinde. Zoiets is alleen achteraf met enige zekerheid vast te stellen. (...) Velen geloven toch dat interventies bij patiënten die spoedig zullen sterven weggegooid geld zijn, want ze genezen niet en verzachten de ziekte ook niet meer.”

Grafiekje

Sociaal geneeskundige prof.dr. P.J. van der Maas van het Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg in Rotterdam: “Het grafiekje met de medische kosten per overleefd jaar en de kosten van het stervensjaar is natuurlijk heel mooi. Maar als je nu eens kijkt wanneer de kosten van een overleefd jaar worden gemaakt, dan zie je dat mensen jarenlang nauwelijks een dure ingreep ondergaan en dan opeens wel. Gelukkig ligt slechts een op de tien Nederlanders per jaar een keer in het ziekenhuis, en dan nog lang niet altijd voor een levensbedreigende ziekte. De kosten voor een ingrijpende behandeling die met succes wordt afgesloten zal, denk ik, niet al te veel afwijken van een behandeling die met de dood eindigt. Aangezien je weet dat de afloop van een behandeling in veel, ik denk de meeste gevallen onvoorspelbaar is, moet je concluderen dat sterven eigenlijk helemaal niet zo duur is. Het hangt er maar van af hoe je er naar kijkt.”

Blijft over een categorie patiënten die een zekere dood tegemoet gaan. Sterven in het ziekenhuis kan goedkoper, denken velen, als overbodige en levensverlengende ingrepen achterwege blijven. Het schoolvoorbeeld voor de Amerikanen is afzien van reanimatie bij een hartstilstand van iemand die toch al doodziek is. De Emanuels betwijfelen of dit iets bespaart en staven dat met onderzoek: kankerpatiënten met een niet-reanimeer-verklaring kostten 57.000 dollar; kankerpatiënten die wel reanimatie wensten besteedden 62.000 dollar aan medische zorg tijdens hun laatste levensfase.

Ook wanneer een kankerpatiënt verkiest om de laatste of paar laatste chemotherapiekuren achterwege te laten, bespaart hij daarmee wel ellende maar weinig geld. Een Canadees onderzoek kwam op een uitgaaf van bijna 9.000 dollar voor patiënten met longkanker die alleen palliatieve zorg kregen en uitgaven van 7.500 tot ruim 12.000 dollar voor patiënten die nog chemotherapie kregen vlak voor hun dood. De variatie in het bedrag kwam door de verschillen in voorgeschreven medicatie.

In Nederland is precies bekend wat de kosten van een stervende borstkankerpatiënte zijn. Het IMTA onderzocht de kosten en baten van borstkanker om uit te rekenen wat screening van vrouwen tussen 50 en 70 jaar zou besparen.

Drs. B.M. van Ineveld van IMTA: “De kosten van de behandeling zijn ruim 10.000 gulden en van de verpleging ruim 31.000 gulden. Het grootste deel van die kosten wordt in het laatste levensjaar gemaakt. Voor thuiszorg zit daar een bedrag van 7.500 gulden in. Deze thuiszorgkosten worden voor ongeveer tweederde in de laatste drie weken voor het sterven gemaakt. Bij 24-uurs-thuiszorg komen de kosten per behandeldag 200 gulden boven de kosten voor een ligdag in het ziekenhuis van 470 gulden uit. Verschuiving in de richting van de werkelijk intensieve thuiszorg verbetert wel de positie van de patiënt, maar mensen die denken dat thuiszorg altijd goedkoper is, komen bedrogen uit.”

Emanuel en Emanuel denken dat er in de VS al met al weinig te besparen valt en komen met een grove berekening uit op een besparing van 3,3% op alle medische kosten en 6,1% van de kosten van Medicare in de VS. Daarbij gingen ze er van uit dat alle Amerikanen voor hun overlijden een verklaring opstellen waarin ze zeggen af te zien van hoogtechnologische ziekenhuiszorg, levensverlengende handelingen en kiezen voor hospitiumzorg.

Volgens Van der Maas is in Nederland nog maar weinig te besparen door grote technische ingrepen achterwege te laten bij mensen die vrijwel zeker zullen sterven. Van der Maas enquêteerde artsen over euthanasie en levensbeëindigend handelen voor het opstellen van het rapport Remmelink over euthanasie in Nederland. “Uit de enquête kwam dat in 40% van de niet-acute sterfgevallen een mogelijk levensverlengende behandeling wordt beëindigd of niet meer wordt gestart. De ondervraagde artsen gaven aan dat zo'n niet-behandelbeslissing in 8% van de gevallen tot een levensverkorting van meer dan een maand leidde. Bij 16% was dat een tot vier weken en bij de overige driekwart minder dan een week.”

Toch zijn er nogal wat kanker- en hartspecialisten die betogen dat oudere mensen worden onderbehandeld en dat ook bij ouderen ingrijpender medische technieken tot een langer leven en eventueel een betere levenskwaliteit kunnen leiden. Van der Maas: “Daar zijn wel argumenten voor. Maar net zo goed zijn er nog technieken die wellicht beter achterwege kunnen blijven. Gelukkig groeit het besef binnen medische kring dat we alle behandelingen, die soms al jarenlang worden gegeven, nog eens kritisch tegen het licht moeten houden om hun effect en doelmatigheid te beoordelen. In de euthanasie-enquête hebben we artsen trouwens gevraagd of ze hun houding hebben veranderd in de afgelopen jaren. Meer dan de helft zei dat dat het geval was, de meesten zijn terughoudender gaan behandelen, terwijl 9% juist aangaf vaker door te behandelen omdat er meer mogelijkheden zijn.”

    • Wim Köhler