Onveilig vrijen

Ernest M.M. de Vroome - AIDS-voorlichting onder homoseksuele mannen. Diffusie van veilig vrijen in Nederland 1986 - 1989 - Amsterdam, Thesis, 198 blz. (Promotores Prof. dr. R. Tielman, Prof. dr. G.J. Kok) Universiteit Utrecht, 14 januari.

John de Wit - Prevention of HIV infection among homosexual men. Behavior change and behavioral determinants - Amsterdam, Thesis, 143 blz. (Promotores Prof. dr. R. Coutinho, Prof. dr. G.J. Kok) Universiteit van Amsterdam, 18 februari.

De camera kon niet genoeg van haar krijgen. Ze had prachtig rood haar met lange krullen en het gezicht van een elfje. Ze was zo doorschijnend, dat ze van binnenuit licht leek uit te stralen. Naast haar zat haar vriend, een jongen uit Frans Afrika die haar met het Aids-virus had besmet. Eén keer maar, zo vertelde ze Violet Falkenburg in 'Rondom Tien', hadden ze zonder condoom gevrijd en ze wist toen niet eens dat hij seropositief was. Hij ook niet trouwens.

Zo snel en zo gemakkelijk kun je Aids krijgen, dat is waar, maar het is ook onwaarschijnlijk. Hiv-besmetting en Aids als gevolg van heteroseksueel contact is in Nederland gelukkig zeer zeldzaam. Meestal is er een bijzondere risicofactor in het spel: intraveneus druggebruik, een biseksuele partner of, zoals in dit geval, een partner uit een land waar Hiv ook onder heteroseksuelen endemisch is. Dat is het geval in grote delen van Midden-Afrika, in Haïti en steeds meer ook in India en Thailand.

Het is uiterst onwaarschijnlijk dat het in Nederland ooit zo ver zal komen. Daarvoor wordt er in Nederland door te weinig mannen met te weinig vrouwen te weinig onbeschermd gevrijd. De kansen op overdracht en verdere doorgave van het virus zijn daardoor bijzonder klein. Er is bloed of sperma voor nodig en de overdracht is dan enkelvoudig, voor de meervoudige overdracht van bijvoorbeeld de tuberkelbacil is een stevige niesbui in een klaslokaal of een café al voldoende. Per jaar worden er in Nederland dan ook 1500 nieuwe gevallen van TBC geconstateerd tegen ruim 500 nieuwe gevallen van Aids (het aantal nieuwe besmettingen is in beide gevallen natuurlijk hoger, we weten alleen niet hoeveel hoger).

Het grote verschil tussen beide infecties is uiteraard dat TBC in principe goed behandelbaar en door vaccinatie tot op grote hoogte te voorkomen is, terwijl voor Aids het een noch het ander geldt. Aids is bovendien altijd dodelijk, zoveel is nu wel zeker. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van 5 maart publiceerde de onderzoeksafdeling van de Amsterdamse GG & GD cijfers, waaruit blijkt dat van de mensen bij wie al voor 1985 de diagnose Aids is gesteld nog slechts één in leven is. Van de bijna 750 nieuwe Aids-patiënten in de regio Amsterdam in de periode 1986 - 1989 leven er nog zo'n 75. De overlevingskans van patiënten na het stellen van de diagnose is in de laatste jaren meer dan verdubbeld, de overlevingskans na 5 jaar is helaas minder dan 10%.

Nog altijd is Aids in Nederland - maar niet in de wereld! - een ziekte die vooral homoseksuelen treft: zo'n 80% van de 3000 gevallen sinds 1982, het eerste jaar dat de ziekte zich in ons land manifesteerde. Een groot deel van de onderzoeks- en een belangrijk deel van de preventie-inspanningen heeft zich dan ook gericht op het veranderen van het seksuele gedrag van deze groep. Dr. Hans Cohen, de eerste voorzitter van de nationale Programmacoördinatiecommissie Aids-onderzoek, placht te zeggen: 'Zolang we geen vaccin en geen geneesmiddel voor Aids hebben, zijn we aangewezen op voorlichting en gedragsverandering en dus ook op sociaal-wetenschappelijk onderzoek.'

In geen land is naar verhouding zo'n groot deel van het nationale budget voor Aids-onderzoek ingezet voor sociologisch, psychologisch en epidemiologisch onderzoek als juist in Nederland. Dat onderzoek heeft ontzettend veel gegevens en inzichten opgeleverd, maar het zou te veel eer voor het onderzoek zijn de successen in de strijd tegen de verspreiding van Aids aan de resultaten van onderzoek toe te schrijven. Het onderzoek heeft er een rol in gespeeld, heeft ook richting gegeven aan veel van de preventieve inspanning, vooral door riskant gedrag in kaart te brengen, en heeft er ook toe geleid dat we nu heel veel meer te weten zijn gekomen van het seksuele gedrag van de Nederlandse bevolking.

De proefschriften van De Vroome en De Wit, beiden verbonden geweest aan de Interfacultaire Werkgroep Homostudies in Utrecht, komen voort uit door de PccAo-ondersteund onderzoek en passen in de inmiddels tot bijna een dozijn aangegroeide reeks Nederlandse proefschriften over de Aids-problematiek. Lag het accent aanvankelijk op de epidemiologie van Aids - het ontstaan, het beloop en de verspreiding van de infectie en de ziekte (eigenlijk ziekten, want de immunologische verzwakking van de patiënt kan in een groot aantal heel verschillende en steeds wisselende ziekten tot uiting komen)-, in deze studies gaat het vooral om het vraagstuk van de gedragsverandering bij de risicogroep bij uitstek: de homoseksuele mannen met wisselende partners en een voorkeur voor anaal verkeer. Onder deze neutrale omschrijving gaat een heel andere vraag schuil: hoe is het toch mogelijk, dat mannen die heel goed weten dat onveilig vrijen uiteindelijk de dood tot gevolg kan hebben, niet altijd en soms zelfs meestal niet veilig vrijen? Daarachter ligt dan weer de vraag of daar iets aan te doen is. Hoe kunnen we onveilig gedrag in veilig gedrag veranderen en hoe kunnen we er voor zorgen dat er niet opnieuw onveilig gedrag plaatsvindt?

Beide onderzoeken laten er geen twijfel over bestaan dat onder de indruk van de Aids-epidemie homoseksuele mannen in overgrote meerderheid veel veiliger zijn gaan vrijen. Zowel onder de lezers van de Gay-krant (de Vroome) als onder de deelnemers aan de beroemde Amsterdamse Cohort-studie (De Wit), waarin een grote groep homoseksuele mannen gedurende vele jaren seksuologisch en serologisch gevolgd wordt, is de gedragsverandering algemeen en dramatisch. Vooral met wisselende of losse partners - ook als er een vaste partner is, is er meestal toch ook nog sprake van losse contacten - is veilig vrijen min of meer de norm geworden. Soms betekent dat vrijen met een condoom, in de meeste gevallen ziet men echter in die gevallen helemaal af van anaal contact. Ook het aantal contacten en partners lijkt sinds het begin van de epidemie belangrijk verminderd te zijn. In het Amsterdamse cohort, een zeer actieve groep, ligt het nog altijd hoog, in het landelijke cohort met 6 à 7 per half jaar al aanzienlijk lager.

Niet voorspeld, maar toch niet echt verrassend, is het te lezen dat onveilig vrijen met name in de vaste relatie eerder regel dan uitzondering is. Dat zou veilig zijn, wanneer beide partners buiten de deur altijd veilig zouden vrijen. Maar omdat nu juist dat niet altijd het geval is, is thuis onveilig vrijen onvermijdelijk juist bijzonder riskant gedrag. De extreme gevaarlijkheid van Hiv maakt op persoonlijk en relationeel niveau de handhaving van een 100% veilig vrijen-praktijk noodzakelijk. De geringste slordigheid of ook een ongelukje met een condoom kan hier fataal zijn.

Dat legt natuurlijk een bijzondere druk op de seksuele beleving en je ziet dan ook dat nogal eens het gevaar in dit speciale geval of op dit speciale moment gebagatelliseerd wordt of dat men onder de invloed van alcohol of drugs (met name 'poppers' die tot een korte maar heftige staat van seksuele roekeloosheid leiden) de controle over het eigen gedrag verliest. Negatieve gevoelens over jezelf of over je partners kunnen ook tot een soort minachtende houding leiden, die voorzorgsmaatregelen lijkt uit te sluiten.

Beide onderzoeken bevatten heel veel aanbevelingen voor verbetering van voorlichting en preventie. Eén van de opponenten telde er verspreid over het boek van De Wit niet minder dan 17 verschillende preventiestrategieën, maar juist de feiten die uit de onderzoeken naar voren komen, mogen toch doen twijfelen aan de opbrengst die daar nog van verwacht mag worden. Het kennisniveau is bij de respondenten in beide onderzoeken in het algemeen hoog, de persoonlijke confrontatie met Aids-patiënten heeft bij de meerderheid al plaatsgevonden, velen hebben zich al één of meer keren moeten laten testen en een niet gering aantal is zelf seropositief. Men weet dus cognitief en emotioneel waar het om gaat, houdt daar in de meeste gevallen ook rekening mee, maar niet altijd. Is daar met voorlichting of overreding nog veel aan te veranderen? Ik vrees van niet en ik denk dat nog meer onderzoek ook niet zal leiden tot kennis of inzichten die tot hele andere of zelfs geheel nieuwe preventiestrategieën aanleiding zullen geven. Zo rijk is het gedragswetenschappelijke preventierepertoire niet.

Aids heeft de liefste wens in de buurt van de grootste angst gebracht. Aan die tragiek valt principieel niet te ontkomen zolang er geen vaccin of geneesmiddel is. Voorlopig is dat er nog niet en hoewel The Lancet een paar weken geleden de 'editorial' de hoopvolle titel 'Vaccine against AIDS?' meegaf, bleek bij lezing al gauw dat het om niet meer ging dan wat veelbelovende, ten dele zelfs nog ontoetsbare, hypothesen. Veilig vrijen blijft dus de boodschap en op populatieniveau gebeurt dat in Nederland ook onder homoseksuelen al in zulke mate, dat er in plaats van meer jaarlijks minder nieuwe infecties bijkomen.

Wat we niet weten is of het aantal nieuwe infecties per jaar al kleiner is dan het aantal nieuwe Aids-gevallen. Pas als dat zo is, dooft de epidemie op termijn uit. Op individueel niveau, zoals bij het etherische meisje in 'Rondom Tien', blijft echter ook dan nog heel lang de oneerlijke hand van het toeval voelbaar.

    • Paul Schnabel