De 'zwerfgekken' zijn een teken van falend psychiatrisch model

In de grote steden doemen de laatste jaren steeds meer zwervende psychiatrische patiënten op.

Psychiater G.R. van den Berg, directeur behandelzaken van het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam (PZA) maakt zich daar ongerust over. In een vraaggesprek met Ite Rümke vertelt hij waarom dergelijke patiënten beter af zijn als zij in klinieken worden verpleegd.

'Je kunt de toename van het aantal zwervende psychiatrische patiënten in stad en land voor een groot deel verklaren uit het beleid. Dat is erop gericht de rol van de psychiatrische klinieken te verkleinen. Maar beleidsmakers en financiers lijken zich over de toename van de 'zwerfgekken' te verbazen en zoeken de oorzaak bij de veranderende samenleving. De oplossing die ze kiezen is de rol van de klinische psychiatrie nog verder te verkleinen, wat natuurlijk averechts werkt. De vraag is wie er voor de echte gekken zorgt. Er moeten meer plaatsen in klinieken komen voor die laatste groep.''

Hoe groot is de capaciteit van uw ziekenhuis en hoeveel 'zwerfgekken' lopen er rond in Amsterdam die eigenlijk klinische zorg nodig hebben?

“Het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam, het PZA, heeft 520 klinische plaatsen beschikbaar, dat wil zeggen: bedden en andere klinische behandelmogelijkheden voor alle psychiatrische patiënten uit ons verzorgingsgebied van 300.000 mensen. Dat zijn de inwoners van Amsterdam Centrum, Oud-West en Noord.

“Je zou alleen al voor de schizofrenen 650 plaatsen nodig hebben, maar dan zijn er ook nog de 65-plussers die je moet behandelen en de patiënten die aan ernstige depressies en persoonlijkheidsstoornissen lijden, dat zijn er ook honderden. Voor ons gebied lopen er in de meest optimistische raming zo'n 700 daklozen op straat. Daarvan weet de helft, omdat zij ernstig psychiatrisch ziek zijn, zich eigenlijk niet te redden. Dan heb ik de psychotici uit de andere delen van de stad niet meegeteld. En over de aantrekkingskracht die een stad als Amsterdam heeft op schizofrene patiënten van buiten, heb ik het ook niet.”

Maar niet iedere schizofreniepatiënt heeft een klinische plaats nodig.

“Voor het APZ gaan we uit van ongeveer 2000 schizofrenen, dat is één procent van de 20.000 mensen tussen de 20 en de 65 jaar. Een derde gedeelte daarvan, dus rond de 650, is in staat om met begeleiding en een vorm van behandeling en medicatie min of meer zelfstandig te functioneren. Zij werken soms, weten hoe ze gebruik moeten maken van een uitkering en hebben een redelijke dagbesteding. Ze kunnen boodschappen doen, betalen hun kijk- en luistergeld, dat soort dingen. Een middelste groep van 650 mensen heeft een zeer aangepaste woonvorm nodig of zeer intensieve thuiszorg, als zij al ergens wonen. Zij hebben in ieder geval constante begeleiding nodig. Het laatste gedeelte tenslotte is zo ernstig ziek dat ze eigenlijk opgenomen moeten worden.”

Verleden week is er een Sociaal Psychiatrisch Dienstencentrum (SPDC) in Amsterdam-Noord geopend. Daar worden nu ook patiënten verpleegd die oorspronkelijk waren opgenomen in het psychiatrisch ziekenhuis Santpoort. De verhuizing van Santpoort naar Amsterdam gebeurt op basis van het zogenoemde Amsterdamse Model, een overeenkomst uit 1984 tussen Amsterdam en Noord-Holland over de reorganisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Hoe staat u daar tegenover?

“Het Amsterdams model paste zo'n vijftien jaar geleden geheel in de geest van de tijd: over de bescherming en de veiligheid van de patiënten in de stad hoefde men zich niet zo druk te maken. Dat was ook niet geregeld, maar toen was de tolerantie ten opzichte van buitenlanders, vreemden, junks of gekken ook veel groter dan nu.

“De vrijheid-blijheid gedachte van die tijd klopt niet meer. Het recht op vrijheid is strijdig met het recht op zorg. Juristen en magistraten moeten zich bezinnen op wat zij aan het doen zijn. Ik ben bepaald geen voorstander van dwangverpleging, maar nu worden patiënten alleen in het uiterste geval tegen hun zin opgenomen, als zij een ernstig gevaar zijn voor voor zichzelf en hun omgeving. Veel patiënten die niet direct gevaarlijk zijn, worden op die manier aan hun lot overgelaten. We moeten af van het idee dat zwaar gestoorde mensen altijd beter af zijn met vrijheid. En het moet toch ook niet zover komen dat je de negentiende eeuwse wet op de landloperij zou moeten gebruiken om mensen van de straat te halen.

“De vernieuwers in de geestelijke gezondheidszorg zeggen dat de patiënten niet mogen worden uitgestoten uit de maatschappij, met het gevolg dat we ze het ziekenhuis uit-, en het Vondelpark injagen, of de portieken en kartonnen dozen in. Tegenstanders van het inrichtingsregime wijzen altijd op het gebrek aan privacy en de dwang die er in ziekenhuizen zou bestaan. Alsof het in het Vondelpark beter is! Alsof het menswaardig is dat je tussen de bomen, of op de stoeprand je behoefte moet doen zonder wc-papier. In het ziekenhuis krijg je tenminste op tijd te eten, zegt iemand goedemorgen tegen je en kun je gewoon naar de wc. Het is ook niet zo dat de stad de gekken uitstoot. Ze zijn door hun chronisch ziekzijn domweg niet in staat deel te nemen aan maatschappelijke processen. Dat moeten we ons realiseren.

“In tegenstelling tot de plannen van (ex)staatssecretaris Simons moet het aanbod van intramurale plaatsen worden verhoogd, ten bate van de grote steden en in de buurt daarvan. We moeten ons bewust worden dat vrijheid niet gelijk staat aan blijheid als de zorg plaatsmaakt voor structurele verwaarlozing.

“Al met al heb ik zeer gemengde gevoelens over dat Amsterdams Model. De psychiatrische uitgangspunten zijn goed, maar de uitwerking is bizar. De psychiatrische ziekenhuizen in Amsterdam behandelen de patiënten die korte opnames nodig hebben nu in Psychiatrische Diensten Centra, met dagbehandeling en thuiszorg, een polikliniek en een open en gesloten afdeling. Voor een langduriger behandeling zijn er resocialisatie-afdelingen en speciale woongemeenschappen. Dat is allemaal prima, dat gaat uit van de gedachte dat je opname moet zien te voorkomen: een verschuiving van intramurale naar semimurale of ambulante zorg. Ik ben het er ook mee eens dat je de opnameduur moet zien te beperken, dat er een geïntegreerd behandelingsplan moet zijn, met deeltijdbehandeling, beschermende woonvormen en crisisinterventie, en dat de relatie tussen eerste-lijns gezondheidszorg (huisarts, maatschappelijk werk) en de geestelijke gezondheidszorg moet worden versterkt.

“Maar in de praktijk blijkt de materie weerbarstiger te zijn dan de beleidsmakers en financiers zich voorstelden. Het klinkt goed, een optimale scheiding van behandeling, verzorging en huisvesting en 'zorg op maat', met behulp van sociaal-psychiatrische wijkteams en kleinschalige voorzieningen overal in de stad. Maar dat gaat uit van een ambtelijke en enigszins naïeve visie dat de patiënt in zijn eigen wijk 'woont' en blijmoedig van de ene dagactiviteit naar de andere behandeling fietst. Psychiatrische patiënten verhuizen veel en ontwikkelen vaak geen binding omdat ze zich niet aan schema's kunnen houden. Voor zorg op maat kun je juist beter terecht in een wat grotere organisatie. Je moet een voldoende aantal behandelprogramma's kunnen aanbieden, voor de verschillende soorten patiënten.

“De beleidsmakers zeggen nu dat de geestelijke gezondheidszorg zich te weinig aanpast aan de behoeften van de patiënt, maar misschien is de behoefte van de patiënt wel anders dan de overheid denkt. Voor het uitstippelen van beleid worden woordvoerders van de meest geëmancipeerde groep patiënten en ex-patiënten geraadpleegd. Op zichzelf is daar niets tegen, maar zij kunnen niet namens de echt erge zieken spreken; die zijn per definitie niet vertegenwoordigd. Tot voor kort werd de mening van de meest betrokkenen bij die ernstigste groep, zoals de vereniging Ypsilon waarin de ouders en familieleden van schizofrene patieënten samenwerken, zo ongeveer weggehoond door de voorstanders van het Amsterdamse Model. Alsof de familie samen met de dokters tegen die patiënten complotteerde.”

Op een onlangs door de gemeente Amsterdam georganiseerde conferentie over de problematiek van zwervende psychiatrische patiënten is voorgesteld om in Amsterdam acht nieuwe sociale pensions op te richten. Bent u daar tevreden over?

“Het is een stap in de goede richting, vooral voor de opvang van de minst schrijnende gevallen, maar ik ben bang dat het ten koste gaat van de zware chronische patiënt. Natuurlijk preek ik nu voor eigen parochie, maar ik maak mij zorgen om de krapte waarmee de klinieken nu al jaren te maken hebben. Er zijn in tegenstelling tot wat men beweert honderden plaatsen verdampt.

“Het moderne psychiatrische ziekenhuis heeft niet alleen een opnamefunctie; we begeleiden ambulant, we geven ook zorg aan huis. Als het maar enigszins kan ontslaan we mensen uit de kliniek. Maar de bobo's lijken te denken dat alle psychiatrisch zieken op een gegeven moment beter zijn en kunnen worden ontslagen. Maar dat is niet zo, sommige psychiatrisch zieken moeten nu eenmaal permanent binnen de muren behandeld en verpleegd worden.”

    • Ite Rümke