Een beschaafde toverpil

Peter D. Kramer: Listening to Prozac. A Psychiatrist Explores Antidepressant Drugs and the Remaking of the Self 409 blz., Viking 1993, ƒ 56,50

Lijken geestesziekten meer op longontsteking of op suikerziekte? Achter deze vraag gaat een discussie schuil over oorzaken en behandelingsmethoden van psychische afwijkingen. Suikerziekte wordt, zoals bekend, veroorzaakt door een gebrek aan insuline. Longontsteking daarentegen is niet het gevolg van een gebrek aan penicilline. De ene ziekte ontstaat van binnenuit, de andere door een invasie van iets externs (een virus of bacterie).

Psychofarmaca ter bestrijding van depressie, de meest voorkomende psychische stoornis, stonden de afgelopen twintig jaar niet zo hoog in aanzien om twee redenen: deze medicijnen (antihistamines, zoals imipramine, en MAO-remmers) gaan voorbij aan de invloed van trauma in iemands verleden en komen dus neer op symptoombestrijding. De andere reden is prozaïscher: psychofarmaca zijn maar matig effectief en hebben bovendien vervelende bijwerkingen. De 'driewielers', zoals deze medicijnen ook wel worden genoemd omdat er in de moleculenstructuur sprake is van drie koolstofringen, grijpen in op zowel de spiegel van norepinephrine als van serotonine in de hersenen. Mensen die aan depressie lijden, produceren de verkeerde hoeveelheden van deze hormonen. Met behulp van 'driewielers' kan dit wel enigszins gecorrigeerd worden, maar niet op een heel precieze manier met vaak als gevolg dat de patiënt gaat zweten, last krijgt van hartkloppingen, een droge mond en constipatie. De 'driewielers' (evenals de MAO-remmers, die gevaarlijk zijn in combinatie met bepaalde voedingsstoffen) vallen onder de categorie der 'dirty drugs' - ze grijpen op te veel hormonen tegelijk in.

In 1987 vond er een doorbraak plaats, toen het anti-depressivum prozac op de markt kwam, ontwikkeld door David Wong en Bryan Molloy. Prozac was een schoon middel. Het werkte voornamelijk in op serotonine en nauwelijks op norepinephrine (noch op de histamine- en acetylcholine-systemen). Toch waren de verwachtingen niet zo hoog, omdat prozac maar nauwelijks zo effectief was in de behandeling van zware depressiviteit als de oude, vertrouwde 'dirty drug' imipramine en alle derivaten daarvan.

Het opmerkelijke van prozac bleek gelegen in de mogelijkheden voor genezing van de lichtere vormen van depressie. Juist de randgevallen, de mensen die zich redelijk staande hielden in het leven maar toch last hadden van psychische pijn, ondervonden veel baat bij dit nieuwe middel.

Omslag

Psychiater Peter Kramer laat in zijn boek Listening to Prozac een aantal gevallen de revue passeren. Het gaat om Tess, een vrouw die als kind seksueel misbruikt werd en later door afwezigheid van de moeder voor haar broertjes en zusjes heeft moeten zorgen en nooit aan zichzelf heeft kunnen toekomen. Of om Julia, een huisvrouw/verpleegster met licht obsessief-compulsieve neigingen, die meer werk van haar carrière wil maken, maar er niet tegen kan als het huis niet volgens haar maatstaven schoon is, zodat ze zelf voortdurend de sfeer in huis verpest. Of om Sally, die een baan en een eigen huis heeft, maar zo verlegen is dat ze nooit afspraakjes met een man heeft. Of om Sam die in een depressie belandde na de dood van zijn ouders.

Niemand van deze patiënten is zwaar gestoord in de zin dat ze niet meer kunnen functioneren. De klachten lijken typische indicaties voor het volgen van een kortere of langere psychotherapie en dat doen ze dan ook bij psychiater Kramer. Maar voor allen komt de omslag nadat ze prozac zijn gaan slikken. Tess maakt zich los van de druk die haar familie op haar uitoefent. Julia gooit zich op haar carrière en laat de boel wat meer de boel in het huishouden - ze gaat zelfs zo ver om een hond in huis te nemen voor de kinderen. Sally raakt haar verlegenheid kwijt en gaat met mannen uit. Sam merkt dat hij niet meer in pornofilms geïnteresseerd is.

Dit zijn allemaal gedragsveranderingen, maar het belangrijkste verschil in voor en na zit 'm in de stemming. De prozac-slikkers voelen zich beter, opgewekter, ze hebben meer zelfvertrouwen en energie, ze zijn assertiever en efficiënter, ze kunnen zich beter concentreren en beter onderhandelen. En dit alles zonder bijwerkingen! Het lijkt wel een wondermiddel.

Zijn er dan helemaal geen nadelen? Eigenlijk niet. Tess zegt dat ze haar ernst is kwijtgeraakt, haar neiging om de last van de wereld op haar schouders te dragen en Kramer bespeurt inderdaad een lichte blandness in haar, een soort onaangedaanheid die er niet was, toen ze zich nog depressief voelde. Maar ze zet zich nog steeds in voor de arme wijken, waaruit ze zich omhoog gewerkt heeft, dus echt doorslaan naar de andere kant kun je het ook weer niet noemen. Sam heeft het er op theoretisch niveau moeilijk mee dat hij niet meer naar pornofilms taalt. Het was iets waar hij vaak ruzie over had met zijn vrouw, maar dat hij verdedigde, omdat hij het leuk vond en omdat het paste in het nonconformistische idee dat hij over zichzelf had, net als de cynische grappen die hij graag mocht maken. Nu zijn interesse in porno verdwenen is onder invloed van een pil, lijkt het erop alsof deze hobby alleen maar een uiting van een fysiologisch mankement was, niet iets dat onvervreemdbaar bij zijn persoonlijkheid hoorde.

Dit is de kern van de prozac-discussie. Meer dan welke andere drug ook morrelt prozac aan de constanten in een persoonlijkheid. Prozac doet de grenzen vervagen tussen authenticiteit en de ballast die iemand met zich meedraagt. De effecten zijn op zichzelf goed vergelijkbaar met die van een geslaagde psychotherapie. De patiënt is na een paar maanden of jaren praten en werken aan zichzelf geestelijk gegroeid, hij heeft inzicht gekregen in de trauma's van zijn leven, hij heeft andere gedragingen getest, hij is een ander mens geworden. Completer, rijper, wijzer. Tegelijk is hij ook dezelfde gebleven. Hij is de ballast kwijtgeraakt (aanhoudende somberheid, dwanggedachtes, onverwerkte relaties), waardoor zijn authenticiteit overwoekerd was. Prozac heeft precies hetzelfde effect, alleen binnen twee tot drie weken nadat je begonnen bent met slikken.

Sinterklaas

Die snelheid heeft iets griezeligs. Alles goed en wel dat iemand twee jaar hard moet werken en aan overdracht en wat niet al moet doen om een beetje van z'n verlegenheid af te komen. Maar als het ook in twee weken kan door een pil te slikken, betekent dat dan dat diezelfde verlegen persoon zijn hele leven daarvoor niet authentiek was? Een hormonale vergissing, een ongelukje op het gebied van de neurotransmissie?

Kramer zelf is wel enthousiast over deze 'kosmetische psychofarmaca'. En van terughoudendheid in het receptjes schrijven valt weinig te merken. Als een soort Sinterklaas staat hij klaar met het suikergoed ter leniging van psychische nood. Als een van zijn patiënten om een tijdelijke verhoging van de dosis vraagt omdat ze haar zinnen op een promotie heeft gezet en zich zo denkt beter te kunnen presenteren, willigt hij haar verzoek in (die promotie komt er niet van, maar ze kan de teleurstelling goed verwerken - ook heel belangrijk).

Elke tijd krijgt de drugs die erbij passen. In de jaren vijftig en zestig namen huisvrouwen die tegen de muren opvlogen hun toevlucht tot mother's little helper: valium of librium. Dit waren downers - de vrouwen moesten zich schikken in hun lot. De jaren zestig en zeventig kenden hun bewustzijnsverruimende middelen. In de hedonistische jaren tachtig kwam er een hausse in straatdrugs, heroïne en cocaïne, die zorgden voor een snelle high. Prozac daarentegen is een typische kantoordrug. Schoon, braaf, fatsoenlijk en aangepast. Het wakkert de ambitie aan, je raakt er alert van en (op een beschaafde manier) extravert, het verhoogt het zelfrespect en de weerstand. Je kunt je beter staande houden in de competitie. Kortom, ideaal in een tijd waarin werkloosheid voor iedereen een dreiging inhoudt.

In dat super-aanpassende effect lijkt het op doping. Zoals een sporter met behulp van doping nog grotere prestaties kan leveren op een gebied waar hij toch al in uitblinkt, zo kan iemand die goed functioneert op z'n werk er met behulp van prozac nog een schepje bovenop doen.

Kramer heeft veel bewijsmateriaal verzameld uit de neurologie, de sociobiologie en de psychologie ter illustratie van het fysiologische substraat voor psychische afwijkingen. Het begrip 'temperament' bijvoorbeeld is weer helemaal terug als rechtgeaard gebied om onderzoek naar te doen. Gedurende een korte tijd in de jaren zestig en zeventig was dit begrip taboe als middel om er verschillen tussen mensen mee aan te duiden, omdat het verwees naar iets dat aangeboren was en daar wilde men zich liever niet al te veel in verdiepen uit angst voor racisme en andere ongelijkheid.

Maar de slinger in het nature-nurture debat is allang weer de andere kant opgezwiept en Kramer zelf is veel te geraffineerd om een vulgaire biologist te zijn. Hij is tenslotte psychiater, hij geeft therapieën en praat met zijn patiënten over hun gevoelens. In zijn visie zijn de levenservaringen van mensen van fundamentele invloed op hun geestesgesteldheid. Dit vastgesteld hebbend, gaat hij een stapje verder en speculeert dat deze levenservaringen zich niet alleen in herinneringen vastzetten, maar ook hun sporen fysiologisch achterlaten in de vorm van meer dendrieten, waardoor te veel serotonine wordt opgenomen of waardoor andere neurotransmitters op hol slaan. Uiteindelijk komt het hele model neer op de vier-sappentheorie van Galenus (de sanguinicus, de melancholicus, de cholericus en de flegmaticus) maar dan een iets ingewikkelder variant.

Populair

Prozac is sinds de zes jaar dat het op de markt is ongelooflijk populair geworden. Het is aan 11 miljoen mensen voorgeschreven, waarvan de helft in Amerika. Het middel heeft zo'n naamsbekendheid gekregen dat er grappen over gemaakt worden als iemand chagrijnig op het werk verschijnt. Tot nu toe heeft het middel een tamelijk onbevlekt blazoen. Er was even sprake van een relatie met zelfmoord en het plegen van geweld (in een aantal rechtszaken tegen de fabrikant), maar dit bleek loos alarm. Toch zijn er wel degelijk bijwerkingen: misselijkheid, libidoverlies en hoofdpijn horen tot de mogelijkheden in 30 procent van de gevallen, maar blijkbaar nemen de gebruikers dit voor lief.

Volgens Kramer bestaat er geen gevaar dat mensen, ziek of gezond, zich en masse op prozac gaan storten om hun authentieke zelf te vinden, omdat 'Amerikanen in medicijngebruik calvinistisch zijn' - als het even kan, slikken ze liever geen pillen.

Deze veronderstelling lijkt me naïef. Als het middel inderdaad zo probaat werkt, zoals hij zelf beschrijft, en als je je niet zo geweldig voelt en ook wel opslag zou kunnen gebruiken bij je werk, en je vrouw is weggelopen, en je kinderen liggen dwars en je haar valt uit, wat dan? Voor de hand ligt in zo'n geval om naar de jeneverfles te grijpen. Maar dit zijn de jaren negentig en je wordt met de nek aangekeken als je dingen doet die slecht zijn voor de gezondheid. We drinken niet, we roken niet en we zijn niet promiscue. Wat blijft er nog over om het leven een beetje draaglijk te houden? Een receptje prozac klinkt dan verleidelijk genoeg.

Hoe het met de bijwerkingen op lange termijn zit, of het een goed idee is om je geestelijk evenwicht afhankelijk te maken van een drug, of het wel 'eerlijk' is om te concurreren met behulp van prozac, ach, dat zien we later wel. Vast staat in ieder dat elke drug een opkomst, bloei en neergang heeft meegemaakt. Het zou wel erg toevallig zijn als de bloei van het prozac-tijdperk eeuwig zou duren.

    • Beatrijs Ritsema