Baby's te gauw onder blauwe lamp

Pasgeboren kinderen met geelzucht gaan in het ene Nederlandse ziekenhuis sneller onder blauw licht dan in het andere ziekenhuis. Dat blijkt uit de resultaten van een enquête die werd uitgevoerd door kinderartsen van de universiteiten van Groningen en Nijmegen.

CMJA Waals-Van de Wal, F.B. Plötz ea, Grote verschillen in fototherapiebeleid in Nederlandse centra bij icterus neonatorum. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1993; 137: 2319-23.

Ongeveer 1 op de 10 pasgeborenen komt onder de blauwe lamp terecht. Volgens de onderzoekers zou dat aantal zonder enig risico flink omlaag kunnen.

Geelzucht na de bevalling komt bij minstens 25% van de normaal op tijd geboren baby's voor. Bij te vroeg geboren kinderen ligt dat percentage op 80%. Bij geelzucht (icterus neonatorum) krijgt de baby een duidelijke gele huidskleur, wat wijst op een verhoogde concentratie bilirubine in het bloed. Bilirubine is een stof die ontstaat bij de afbraak van rode bloedcellen. Voor de geboorte wordt bilirubine via de placenta overgedragen aan de moeder. Na de geboorte moet het kind de bilirubine opeens zelf in zijn eigen lever omzetten en dat gaat bij alle pasgeborenen gepaard met een verhoging van de bilirubine-concentratie in het bloed (normaal minder dan 25 micromol per liter).

Door een pasgeboren baby te bestralen met blauw licht (fototherapie) verandert het bilirubine zodanig dat de lever het sneller verwerkt.

Fototherapie is voor de ouders nogal angstaanjagend. Het kind wordt apart gelegd en mist het contact met de ouders. Borstvoeding wordt moeizamer. Dat zijn redenen om fototherapie te beperken tot gevallen waarin deze echt noodzakelijk is. Omdat alle pasgeboren kinderen in feite een verhoogde bilirubine-concentratie in het bloed hebben, is het de vraag wanneer fototherapie echt nodig is.

Uit het Gronings-Nijmeegse onderzoek blijkt nu dat sommige kinderafdelingen al bij een concentratie van 85 millimol per liter met blauw-licht-therapie beginnen, terwijl andere klinieken bij een concentratie van 250 millimol nog geen lichttherapie geven. De onderzoekers zijn van mening dat deze verschillende aanpak verwarrend werkt en roepen de kinderartsen op om een duidelijker beleid af te spreken.

Niemand weet volgens kinderarts-neonatoloog prof.dr. A. Okken, verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen, waar de veilige grens voor de bilirubine-concentratie bij pasgeboren kinderen precies ligt: "Dat komt omdat er nog nooit een grootschalig onderzoek is gedaan naar het effect van bilirubine. Toch zijn er de laatste jaren allerlei geavanceerde technieken ter beschikking gekomen om eens te bekijken wat bilirubine nu precies doet. Ik zou alleen niet weten waar ik de fondsen vandaan moet halen.'

Bij de fototherapie ging men tot nog toe uit van het principe "baat het niet, het schaadt ook niet'. Okken benadrukt echter dat men nog steeds niet zeker weet welk effect fototherapie heeft: "Weliswaar zijn er al heel veel baby's met blauw licht behandeld, maar iedere kliniek ziet slechts een klein aantal kinderen. En geelzucht komt vooral voor bij kinderen die al andere problemen hebben. Om met zekerheid te bepalen of blauw licht bijwerkingen heeft moet men een prospectief onderzoek met zeker een paar duizend kinderen opzetten.'

Vast staat volgens Okken dat fototherapie bij te vroeg geboren, onvolgroeide kinderen met geelzucht, zeker noodzakelijk is: "Daarbij spelen twee factoren een rol: het gehalte in het bloed van het transport-eiwit albumine is bij deze kinderen aanzienlijk lager en verder functioneert door allerlei problemen rond de geboorte de barrière tussen het bloed en de hersenen slecht. Daardoor is het risico op kernicterus bij dergelijke kinderen veel groter.' Maar op tijd geboren kinderen hebben volgens Okken al zoveel albumine in hun bloed dat bilirubinewaarden boven de 340 millimol per liter nog ongevaarlijk zijn.

Rehesus-antagonisme

Het enthousiasme voor fototherapie ontstond 20 jaar geleden direct na de introductie. In die tijd leden veel kinderen direct na de geboorte aan ernstige bloedafbraak als gevolg van rhesus-antagonisme. De moeder vernietigt dan met haar antilichamen de rode bloedcellen van haar kind, een proces waarbij zeer veel bilirubine vrijkomt. Zo'n kind wordt kort na de geboorte duidelijk geel en wordt bedreigd een ernstige complicatie: icterus in de hersenkernen (kernicterus), waardoor zenuwcellen in de hersenen onherstelbaar beschadigd raken.

Om kernicterus te voorkomen werd bij zulke kinderen al het bloed met een bloedtransfusie vervangen als hun bilirubine-concentratie boven de 340 millimol per liter bloed steeg. Zo'n wisseltransfusie was niet zonder gevaar en werd onnodig door de ontdekking van de fototherapie.

Door preventie komt rhesus-antagonisme tegenwoordig nauwelijks meer voor. Het indicatiegebied voor fototherapie zou afgenomen moeten zijn, maar daar is merkwaardig genoeg niets van te merken.

Okken denkt dat er nog steeds zoveel fototherapie toegepast wordt, omdat het nu een preventieve therapie is. De kinderartsen willen met alle gweld erger voorkomen en daarom is de grens nu ruim onder de oorspronkelijke grens van 340 millimol gezakt. Okken: ""De wetenschappelijke literatuur is onduidelijk over de vraag vanaf welke bilirubine-waarde fototherapie noodzakelijk en dat maakt dat de aanpak per kliniek sterk kan verschillen'.

Okken vraagt zich af of men bij normale, volgroeide en gezonde kinderen zelfs de grens van 340 millimol bilirubine per liter bloed wel moet aanhouden. Een dergelijke baby vormt namelijk zoveel albumine - het eiwit dat bilirubine transporteert - dat een gevaarlijke complicatie, zoals kernicterus, praktisch uitgesloten is. Zo'n kern-icterus ontstaat pas bij veel en veel hogere waarden dan de 340 millimol, die in de jaren vijftig bij kinderen met rhesus-antagonisme epidemiologisch is vastgesteld.